Einverständniserklärung für die Entbindung von der Schweigepflicht
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
E-Mail
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass
in Belangen meines Kindes
Infomationen und Unterlagen austauscht mit
Zweck
Ich entbinde die beteiligte Fachkraft hiermit von ihrer Schweigepflicht.
Ort, Datum
Unterschrift des Personensorgeberechtigten
Ich/wir sind darauf hingewiesen worden, dass ich/wir berechtigt sind, diese Schweigepflichtsentbindung jederzeit ohne Angaben von Gründen zu widerrufen. Diese Einwilligung gilt bis sie schriftlich zurückgenommen wurde.
Zeitraum
von
bis
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 08/2020
Seite 1 von 1
1. Angaben zur Person
Institution/Person
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
E-Mail
Name
Vorname
Geburtsdatum
Institution/Person
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Die Informationen des Jugendamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.