Antrag auf Leistungen nach dem
Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Die Erhebung personenbezogener Daten erfolgt zum Zwecke der Bearbeitung Ihres Antrages. Zu den Angaben sind Sie gem. § 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Unabhängig davon ist nach § 1 Abs. 3 UVG der Leistungsanspruch nach dem UVG ausgeschlossen, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken. Eine Mitwirkung liegt insofern in Ihrem eigenen Interesse.
Den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben ausfüllen. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte "unbekannt" ein.
In Zweifelsfällen oder bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich sein.
Der Antrag wird gestellt
Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden, soweit zumutbare Bemühungen des Berechtigten vorliegen (Zahlungsaufforderung an Unterhaltspflichtigen bzw. Unterhaltstitel)!
1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden
(bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen - Namensänderung bitte nachweisen)
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße
Haus-Nr.
Das Kind lebt
bei seiner Mutter
bei seinem Vater
bei einer anderen Person (z. B. Pflegeperson oder Pflegefamilie)
in einer Einrichtung, in einem Heim (z. B. der Jugend- oder der Sozialhilfe)
seit
Staatsangehörigkeit
Landratsamt Bautzen
Jugendamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Name ggf. Geburtsname
Vorname
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen. Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
PLZ
Ort
Ortsteil
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Hinweis
ab dem Monat der Antragstellung
einen Monat rückwirkend (siehe Hinweis)
aufgrund Zuzug von
für die Zeit ab
Geschlecht
weiblich
männlich
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 04/2020
Vaterschaft
Die Vaterschaft für das Kind ist anerkannt oder festgestellt (bitte Urkunde/Urteil beifügen)
Ein Vaterschaftsfeststellungverfahren ist beantragt.
Es besteht eine Beistandschaft bei
Das Kind ist in der Ehe geboren. Der Ehemann ist der Vater des Kindes.
Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei
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Bezeichnung des Jugendamtes, ggf. Aktenzeichen
Umgangsrecht
ja (bitte Beiblatt bezüglich Betreuungszeiten ausfüllen)
nein
Bei Kindern ab 15 Jahren
Findet Umgang des Kindes mit dem anderen Elternteil statt?
Besucht das Kind eine allgemeinbildende Schule
(staatliche Schule oder private Ersatz- oder Ergänzungsschule, die einen Abschluss der Sekundarstufe I oder II vermittelt/Abschluss: Förderschul-, Hauptschul-, Realschulabschluss, Abitur)?
nein
ja, voraussichtlich bis
Absolviert Ihr Kind eine Berufsausbildung
(mit oder ohne Ausbildungsvergütung, in dualem System
oder in schulischer Form)
oder ein Studium?
nein
ja, seit wann
voraussichtlich bis
Leistet Ihr Kind ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstgesetzes oder einen vergleichbaren Dienst
nein
ja, seit wann
voraussichtlich bis
Das Kind ist ein nicht eheliches Kind.
Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater.
Bezeichnung des Gerichtes, ggf. Aktenzeichen
Angaben des getrennt lebenden Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße
Haus-Nr.
Staatsan-
gehörigkeit
Name ggf. Geburtsname
Vorname
PLZ
Ort
Ortsteil
(z. B. BVJ - Berufsvorbereitendes Jahr)?
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Aufenthaltsrecht ausländischer Kinder
das Kind ist in Besitz
der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist in Besitz
einer Niederlassungserlaubnis
einer Aufenthaltserlaubnis
einer Bescheinigung über das gemeinschaftliche Aufenthaltsrecht (Aufenthaltserlaubnis-EU)
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(Zweck der Aufenthaltserlaubnis)
Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werksvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist.
ja
nein
2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt
Name ggf. Geburtsname
Vorname
Telefon
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Steuerklasse laut
Lohnsteuerkarte
Staatsan-
gehörigkeit
Ort
Ortsteil
E-Mail
ledig
(wieder) verheiratet
eingetragene Lebensgemeinschaft
geschieden
verwitwet (bitte Scheidungsurteil/Sterbeurkunde beifügen)
vom Ehegatten
vom eingetragenen Lebenspartner
dauernd getrennt lebend
seit
seit
seit
Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
der Ehegatte
der eingetragene Lebenspartner
lebt voraussichtlich für 6 Monate in einer Anstalt seit
Die Ehegatten/die eingetragenen Lebenspartner i. S. d. Lebenspartnergesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht.
Anstalten sind z. B. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten.
(bitte Aufenthaltstitel bzw. Bescheinigung über das Aufenthaltsrecht beifügen)
I
II
III
IV
V
VI
Bestehen getrennte Wohnverhältnisse vom anderen Elternteil?
ja, seit dem
nein, vorgesehen ab
Haushaltsgemeinschaft hat noch nie bestanden
Familienstand
Bei Antrag für Kinder ab dem vollendeten 12. Lebensjahr: Angaben Ihrer Einkommensverhältnisse
(bitte Nachweise beifügen)
Einkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit
Einkommen aus selbständiger Tätigkeit
Arbeitslosengeld II („Hartz IV") - auch ergänzender Bezug neben Erwerbseinkommen
sonstiges Einkommen (Rente, Krankengeld, Arbeitslosengeld I)
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3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind
nicht
lebt
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsan-
gehörigkeit
Beruf
Telefon
Anschrift (ggf. letzte bekannte Adresse)
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
4. Weitere gemeinsame Kinder
Name, Geburtsname
Vorname
lebt bei
für den Unterhalt kommt auf
Name, Geburtsname
Vorname
lebt bei
für den Unterhalt kommt auf
Name, Geburtsname
Vorname
lebt bei
für den Unterhalt kommt auf
Familienstand
ledig
verheiratet
verpartnert (gleichgeschlechtlich)
geschieden
verwitwet
dauernd getrennt lebend
5. Geldleistungen, die das Kind erhält
5.1. Alle Kinder von 0 bis 17 Jahren
Das Kind erhält
a) Kindergeld
nach dem Einkommenssteuer- bzw. Bundeskindergeldgesetz
ja
nein
nein, aber beantragt
Höhe im Monat
EUR
Diese Leistungen werden gezahlt an
Mutter
Vater
das Kind
andere Person
b) Arbeitslosengeld II
ja
nein
nein, aber beantragt
Diese Leistungen werden gezahlt an
Mutter
Vater
das Kind
andere Person
c) Sozialhilfe
ja
nein
nein, aber beantragt
Diese Leistungen werden gezahlt an
Mutter
Vater
das Kind
andere Person
d) Leistungen Dritter
(z. B. Unterhalt durch Großeltern oder Andere)
ja
nein
Höhe im Monat
EUR
Diese Leistungen werden gezahlt an
Mutter
Vater
das Kind
andere Person
(Hartz IV)
(nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch/SGB XII)
e) Waisenbezüge
ja
nein
nein, aber beantragt
Höhe im Monat
EUR
Diese Leistungen werden gezahlt an
Mutter
Vater
das Kind
andere Person
wegen Todes eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners
(Nachweis zur Höhe der Leistung beifügen)
Rentenversicherungsträger
seit
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f) Sonstige Einkünfte
ja
nein
nein, aber beantragt
Diese Leistungen werden gezahlt an
Mutter
Vater
das Kind
g) Ausbildungsvergütung
ja
nein
(z. B. kindergeldähnliche Leistungen aus dem Ausland)
Bezeichnung der Leistung
Höhe im Monat
EUR
5.2. Kinder von 15 bis 17 Jahren
Das Kind erhält
Höhe (Netto) pro Monat
EUR
h) Berufsausbildungsförderung/BAföG
ja
nein
Höhe pro Monat
EUR
i) Berufsausbildungshilfe/BAB
ja
nein
Höhe pro Monat
EUR
j) Einkommen/Taschengeld im Rahmen eines freiwilligen sozialen oder ökologischen Jahres oder
   eines vergleichbaren Dienstes
ja
nein
Höhe pro Monat
EUR
k) Einkünfte aus nicht selbständiger Arbeit
ja
nein
Höhe (Netto) pro Monat
EUR
l) Einkünfte aus selbständiger Arbeit
ja
nein
Gewinn pro Monat
EUR
m) Einkünfte aus Kapitalvermögen wie Zinsen, Dividenden, Gewinnausschüttungen
ja
nein
Art der Leistung
Höhe
EUR
Zahlungsmonat/e (Zufluss)
n) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
ja
nein
Höhe
EUR
Zahlungsmonat/e (Zufluss)
o) Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft
ja
nein
Gewinn pro Monat
EUR
p) Einkünfte aus Beteiligung an Personangesellschaften
ja
nein
Gewinn pro Monat
EUR
(z. B. an einer GbR, Partnergesellschaft, OHG oder KG)
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6. Unterhaltszahlungen
Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?
nein
ja
monatlich in Höhe von
seit
Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von
nein
ja,folgende
Zeitraum von - bis
Art der unterhaltsähnlichen Leistung
Betrag in EUR
Hinweis
Bitte sind Sie beim Aufüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig.
Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind
Unterhaltsähnliche Leistungen
sind ausschließlich
Zahlungen an das Kind,
 z. B. für Betreuung in Kindertageseinrichtungen und Kindertagespflege.
Zahlungen an Dritte
z. B. Beiträge für Betreuung in Kindertageseinrichtungen und der
nicht
anrechnungsfähig.
7. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte entsprechende Nachweis beifügen)
Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z. B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?
ja
nein
Kindertagespflege oder für Musikunterricht
Wurden Vorauszahlungen oder Abfindungen erbracht?
Haben Sie auf Unterhalt verzichtet/den anderen Elternteil von der Unterhaltspflicht freigestellt?
nein
ja (bitte entsprechende Nachweis beifügen)
Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht?
ja
nein
EUR
seit
EUR
-
-
zukünftig sicherzustellen.
Dagegen sind
8. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweis beifügen)
Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes
- die Zahlung des Unterhaltes schriftlich angemahnt?
- einen Beistand/Rechtsanwalt beauftragt?
ja, am
nein
ja, am
nein
Name des Beistands/
Rechtsanwalts
Vorname
Sitz des Jugendamtes
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Anschrift des Rechtsanwaltes
Telefon
PLZ
Straße
Haus-Nr.
Ortsteil
Ort
Ist ein Unterhaltsverfahren bei einem Gericht anhängig?
ja, Gericht
nein
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- Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen
  Elternteil eingereicht?
ja, am
nein
- versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?
- Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?
- sich sonst um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?
Art und Weise, Erfolg
9. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Erhält das Kind bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von anderer Stelle?
nein, ist aber beantragt bei
Bezeichnung der Stelle
monatlicher Betrag
ja, von
nein
nein
nein
nein
ja, am
ja, am
ja, am
von - bis
Bezeichnung der Unterhaltsvorschussstelle
EUR
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10. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen)
Name
Geldinstitut
IBAN
BIC
Vorname
11. Erklärung des Antragstellers
In Kenntnis, dass wahrheitswidrige Angaben, bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen
versichere ich, dass meine
Angaben richtig und vollständig sind.
Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen
unverzüglich
Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann und darüber hinaus dazu führt, dass erbrachte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind.
Das
Merkblatt zum UVG
habe ich gelesen. Es ist unter
 Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind.
Die erhobenen Daten können nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen der europäischen Datenschutz-
grundverordnung, des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X) und des Sächsischen Datenschutz-
gesetzes verarbeitet und genutzt werden. Das entsprechende
Informationsblatt zum Datenschutz
Ich bin damit einverstanden, dass
- der Unterhaltspflichtige nach erfolgter Prüfung der Leistungsfähigkeit den errechneten monatlichen
  Unterhalt an mich zahlt und stimmt der Weitergabe meiner Bankverbindung zur monatlichen
  Unterhaltszahlung an den Unterhaltspflichtigen zu,
- meine Angaben, soweit dies zur Durchführung des UVG notwendig ist, mit den Beistand, Vormund,
  Pfleger oder anderen Sozialleistungsträgern insbesondere dem Jobcenter ausgetauscht werden,
- die Unterhaltvorschusskasse zur Geltendmachung des Unterhaltsanspruches das vereinfachte Verfahren
  beim zuständigen Amtsgericht beantragt.
Diese Einwilligung können Sie jederzeit schriftlich ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft
widerrufen. Sie sind gemäß Art. 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber der Behörde um umfangreiche
Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß Art. 16 u. 17 DSGVO
können Sie jederzeit gegenüber der Behörde die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner
personenbezogener Daten verlangen.
Das Formular "Erforderliche Unterlagen" ist Bestandteil dieses Antrages.
Ort, Datum
Unterschrift
Die Informationen des Jugendamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
strafrechtlich verfolgt oder mit einem Bußgeld geahndet werden können,
mitzuteilen, die für die Leistungen nach dem UVG von Bedeutung sind.
habe ich zur Kenntnis genommen.
zu finden. Mir ist bewusst, dass ich dessen
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Erforderliche Unterlagen
Bitte beachten Sie, dass eine abschließende Bearbeitung des Antrages erst nach Vorlage der vollständigen Antragsunterlagen möglich ist!
Fügen Sie dem Antrag bitte alle im Folgenden auf Sie zutreffende Unterlagen in Kopie bei
Geburtsurkunde des Kindes, für das der Antrag gestellt wird
Vaterschaftsanerkennung/-feststellung
Meldebstätigung des Einwohnermeldeamtes
Kindergeldbescheid oder aktueller Kontoauszug mit Kindergeldbezug
Personalausweis (beidseitig)
Original der vollstreckbaren Ausfertigung
des Unterhaltstitels (Urteil/Vergleich/Beschluss vom
Amtsgericht, Urkunde vom Jugendamt o. dgl.)
Schriftwechsel bezüglich der Bemühungen, vom anderen Elternteil Unterhalt zu empfangen bzw. ihn zur
Zahlung von Unterhalt zu veranlassen/Inverzugsetzung
mit Zustellnachweis
Ihren aktuellen Einkommensnachweis
Ihren vollständigen aktuellen Bescheid über den Bezug von Leistungen nach dem Zweiten Buch
Sozialgesetzbuch/SGB II (Arbeitslosengeld II/Harz IV)
mit Berechnungsbögen
Nachweise über Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils
der letzten drei Monate
(Quittungen/ Kontoauszüge)
Unterhaltsberechnung
Beiblatt zu Betreuungszeiten
Insofern Sie
verheiratet sind/verheiratet waren
(auch wenn ihr Ehemann nicht der Vater des Kindes ist)
Nachweis darüber, seit wann Sie dauernd getrennt leben (z.B. Kopie des Formulars des Finanzamtes "Erklärung zum dauernden Getrenntleben", Schreiben Rechtsanwalt)
Bestätigung der Anstalt, seit wann und wie lange sich Ihr Ehepartner bzw. Lebenspartner (gleichgeschlechtlich) in einer Anstalt aufhält
Nachweis über die Scheidung (z. B. Scheidungsurteil) bzw. Auflösung der Lebenspartnerschaft (gleichgeschlechtlich)
Nachweis über die Anhängigkeit einer Vaterschaftsanfechtungsklage
Bei noch
nicht geklärter Vaterschaft
Nachweise über Ihre Bemühungen zu Klärung der rechtlichen Vaterschaft
(z. B. Nachweis über die Beratung  zur Klärung der Vaterschaft im Sachgebiet Unterhalt)
Nachweise über Anhängigkeit Vaterschaftsfeststellungsverfahren
Insofern der andere Elternteil
verstorben
ist
Sterbeurkunde
Bescheinigung über den Aufenthalt nebst vollständigem Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF)
ab 15 Jahren
Bei Kindern
Schulbescheinigung
Ausbildungsvertrag
Nachweis/Vereinbarung über die Ableistung eines freiwilligen sozialen oder ökologischen Jahres oder
eines vergleichbaren Dienstes
vollständige aktuelle Einkommensnachweise des Kindes
aktuellen Nachweise über Einkünfte aus Kapitalvermögen
aktuelle Nachweise über Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Gewerbebetrieb, Land- und
Forstwirtschaft oder der Beteiligung an Personengesellschaften
letzter vorliegender Einkommenssteuerbescheid des Kindes
(sofern Steuererklärung des Kindes abgegeben wurde)
weitere Unterlagen
vollständiger aktueller Bescheid über den Bezug von Leistungen nach dem Zwölften Buch
Sozialgesetzbuch/SGB XII (Sozialhilfe)
mit Berechnungsbögen
Nachweis über die Beantragung/Bewilligung von Waisenbezügen oder Schadensersatzleistungen bzw. einer einmaligen Abfindung
Bei Kindern/Elternteilen mit
ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit
vollständiger Aufenthaltstitel für Sie und das Kind bzw. Nachweise der Aufenthaltsberechtigung der Ausländerbehörde
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