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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Zum Drucken des Formulars (Sie können es zunächst am Bildschirm ausfüllen und dann ausdrucken oder als leeres Formular ausdrucken) nutzen Sie folgende Schaltfläche
Antrag auf Leistungen nach dem
Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Landratsamt Bautzen
Jugendamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Die Erhebung personenbezogener Daten erfolgt zum Zwecke der Bearbeitung Ihres Antrages. Zu den Angaben sind Sie gem. § 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Unabhängig davon ist nach § 1 Abs. 3 UVG der Leistungsanspruch nach dem UVG ausgeschlossen, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken. Eine Mitwirkung liegt insofern in Ihrem eigenen Interesse.
Den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben ausfüllen. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte "unbekannt" ein.
In Zweifelsfällen oder bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich sein.
Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden, soweit zumutbare Bemühungen des Berechtigten vorliegen (Zahlungsaufforderung an Unterhaltspflichtigen bzw. Unterhaltstitel)!
1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden
(bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen - Namensänderung bitte nachweisen)
© Landratsamt Bautzen 01/2022
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Bezeichnung des Jugendamtes, ggf. Aktenzeichen
Findet Umgang des Kindes mit dem anderen Elternteil statt?
Besucht das Kind eine allgemeinbildende Schule
(staatliche Schule oder private Ersatz- oder Ergänzungsschule, die einen Abschluss der Sekundarstufe I oder II vermittelt/Abschluss: Förderschul-, Hauptschul-, Realschulabschluss, Abitur)?
Absolviert Ihr Kind eine Berufsausbildung
(mit oder ohne Ausbildungsvergütung, in dualem System
oder in schulischer Form)
Leistet Ihr Kind ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstgesetzes oder einen vergleichbaren Dienst
Bezeichnung des Gerichtes, ggf. Aktenzeichen
Angaben des getrennt lebenden Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner
(z. B. BVJ - Berufsvorbereitendes Jahr)?
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Aufenthaltsrecht ausländischer Kinder
Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werksvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist.
2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt
Steuerklasse laut
Lohnsteuerkarte
Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner
Die Ehegatten/die eingetragenen Lebenspartner i. S. d. Lebenspartnergesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht.
Anstalten sind z. B. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten.
(bitte Aufenthaltstitel bzw. Bescheinigung über das Aufenthaltsrecht beifügen)
Bestehen getrennte Wohnverhältnisse vom anderen Elternteil?
Bei Antrag für Kinder ab dem vollendeten 12. Lebensjahr: Angaben Ihrer Einkommensverhältnisse
(bitte Nachweise beifügen)
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Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?
Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von
Art der unterhaltsähnlichen Leistung
Bitte sind Sie beim Aufüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig.
Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind
Unterhaltsähnliche Leistungen
z. B. für Betreuung in Kindertageseinrichtungen und Kindertagespflege.
z. B. Beiträge für Betreuung in Kindertageseinrichtungen und der
7. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte entsprechende Nachweis beifügen)
Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z. B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?
Kindertagespflege oder für Musikunterricht
Wurden Vorauszahlungen oder Abfindungen erbracht?
Haben Sie auf Unterhalt verzichtet/den anderen Elternteil von der Unterhaltspflicht freigestellt?
Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht?
zukünftig sicherzustellen.
8. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweis beifügen)
Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes
- die Zahlung des Unterhaltes schriftlich angemahnt?
- einen Beistand/Rechtsanwalt beauftragt?
Name des Beistands/
Rechtsanwalts
Anschrift des Rechtsanwaltes
Ist ein Unterhaltsverfahren bei einem Gericht anhängig?
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- Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen
Elternteil eingereicht?
- versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?
- Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?
- sich sonst um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?
9. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Erhält das Kind bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von anderer Stelle?
Bezeichnung der Unterhaltsvorschussstelle
10. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen)
11. Erklärung des Antragstellers
Das Formular "Erforderliche Unterlagen" ist Bestandteil dieses Antrages.
Die Informationen des Jugendamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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Das Merkblatt zum UVG habe ich gelesen. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind.
Die erhobenen Daten können nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen der europäischen Datenschutzgrundverordnung, des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X) und des Sächsischen Datenschutzgesetzes verarbeitet und genutzt werden. Das entsprechende Informationsblatt zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.
Ich bin damit einverstanden, dass
- der Unterhaltspflichtige nach erfolgter Prüfung der Leistungsfähigkeit den errechneten monatlichen Unterhalt an mich zahlt und stimmt der Weitergabe meiner Bankverbindung zur monatlichen Unterhaltszahlung an den Unterhaltspflichtigen zu,
- meine Angaben, soweit dies zur Durchführung des UVG notwendig ist, mit den Beistand, Vormund, Pfleger oder anderen Sozialleistungsträgern insbesondere dem Jobcenter ausgetauscht werden,
- die Unterhaltvorschusskasse zur Geltendmachung des Unterhaltsanspruches das vereinfachte Verfahren beim zuständigen Amtsgericht beantragt.
Diese Einwilligung können Sie jederzeit schriftlich ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Sie sind gemäß Art. 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber der Behörde um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß Art. 16 u. 17 DSGVO können Sie jederzeit gegenüber der Behörde die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen.
In Kenntnis, dass wahrheitswidrige Angaben, bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen strafrechtlich verfolgt oder mit einem Bußgeld geahndet werden können, versichere ich, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistungen nach dem UVG von Bedeutung sind.
Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann und darüber hinaus dazu führt, dass erbrachte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind.