Landratsamt Bautzen
Gesundheitsamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Anzeige einer Kleinanlage
zur Eigenwasserversorgung
Anlagen-Nr.
Tel.-Nr.:
Fax:
E-Mail:
03591 - 5251 53 000
03591 - 5250 53 000
gesundheitsamt@lra-bautzen.de
2. Standort der Anlage
Name
Straße
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1. Eigentümer der Anlage
(wenn abweichend vom Absender)
die Einrichtung, erstmalige Inbetriebnahme oder Wiederinbetriebnahme
die vollständige oder teilweise Stilllegung
bauliche oder betriebstechnische Veränderungen an Trinkwasser führenden Teilen einer Wasserversorgungsanlage, die auf die Beschaffenheit des Trinkwassers wesentliche Auswirkungen haben kann
der Übergang des Eigentums oder des Nutzungsrechts auf eine andere Person
3. Anzeigegrund
(Anlagen mit Abgabemenge < 10m³/Tag und
keine Abgabe an Dritte - z. B. Mieter, Nachbarn o. ä.)
(weiter mit Nr. 4.)
(weiter mit Nr. 5.)
(weiter mit Nr. 6.)
(weiter mit Nr. 7.)
Vorname
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
Fax
E-Mail
Name der Anlage
Ansprechperson
Telefon/Handy
Sonstiges
Sonstiges
Edelstahl
Sonstiges
Kupfer
Wasserspeicherung:
ja
4. Angaben zur Wasserversorgungsanlage
Quellfassung
Bohrbrunnen
Schachtbrunnen
Tiefe des Brunnens:
Alter des Brunnens:
m
Jahre
Bauliche Beschaffenheit:
Beton
Ziegel
Naturstein
Abdeckung:
Stahl
Holz
Leitungen:
Kunststoff  (PE / PVC)
verzinktes Eisen
Blei
Unbekannt
nein
Wenn ja, Größe des Speichervolumens
letzte Sanierung:
Umgebung der Brunnenanlage
Sonstiges
Wald
Wiese
Feld
Hof
Fahrweg
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
(soweit bekannt)
Straße
PLZ
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
Beton
gemäß § 13 Trinkwasserverordnung
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Sonstige Bemerkungen/Hinweise
Angaben zur Versorgung
Eigenversorgung
Abgabe an Dritte (z. B. Mieter, Nachbarn, Hotel, Ferienwohnung)
Nutzung im Lebensmittelbetrieb (z. B. Gaststätte)
Anzahl der versorgten Personen
davon Kinder
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5. Vollständige oder teilweise Stilllegung
6. Bauliche oder betriebstechnische Veränderungen
7. Übertragung des Eigentums oder des Nutzungsrechts auf eine andere Person
   (Angaben zur Person)
Datum der Stillegung
Angaben über die Trinkwasserversorgung während der Stilllegung
Ort, Datum
Unterschrift
Gesetzliche Grundlage:
Verordnung über die Qualität von Wasser für den menschlichen Gebrauch
(Trinkwasserverordnung - TrinkwV in der aktuellen Fassung)
Art und Umfang
Name
Straße
Vorname
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
E-Mail
Hinweis
,
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter  
Gemäß § 13 TrinkwV gelten folgende Anzeigefristen:
Für die Anlagen nach § 3 Nr. 2 Buchstabe a) bis c) und e):
- die Errichtung spätestens 4 Wochen im Voraus
- die erstmalige Inbetriebnahme oder Wiederinbetriebnahme spätestens 4 Wochen im Voraus
- die vollständige oder teilweise Stilllegung innerhalb von 3 Tagen
- bauliche oder betriebstechnische Veränderungen an Trinkwasser führenden Teilen einer Wasser-
  versorgungsanlage , die auf die Beschaffenheit des Trinkwassers wesentliche Auswirkungen haben kann,
  spätestens 4 Wochen im Voraus
- der Übergang des Eigentums oder des Nutzungsrechts auf eine andere Person spätestens 4 Wochen
  im Voraus
Wenn ja, welche
Mülllagerplatz
Wassergefährdende Anlagen in der Umgebung vorhanden?
Ja
Nein
Kläranlage
abflusslose Abwassergrube
Dunglagerplatz
Abstand zum Brunnen:
m
Sonstiges
© Landratsamt Bautzen 05/2020