Antrag
auf Beschaffung von PoC-Antigen-Tests
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen. Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
gem. § 4 Coronavirus-TestV
Angaben zur Einrichtung/zum Unternehmen
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
E-Mail
Telefon
Die Einrichtungen bzw. das Unternehmen ist eine Einrichtung nach § 4 Absatz 2 Nummer 1, 2, 3 oder 4 TestV:
Einrichtung/Unternehmen
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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Landratsamt Bautzen
Gesundheitsamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
vertreten durch
§ 4 Absatz 2 Nummer 1: Krankenhäuser, Einrichtungen für ambulantes Operieren, Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen, Dialyseeinrichtungen
§ 4 Absatz 2 Nummer 2: Voll- oder teilstationäre Einrichtungen zur Betreuung und Unterbringung älterer, behinderter oder pflegebedürftiger Menschen
§ 4 Absatz 2 Nummer 3: ambulante Pflegedienste inkl. ambulante Intensivpflege und vergleichbare Dienste
§ 4 Absatz 2 Nummer 4: ambulante Dienste der Eingliederungshilfe
Zusendung bitte ausschließlich per Mail an:
mit
stationären (Anzahl der Betten) und /oder
mit
ambulant behandelten, gepflegten oder betreuten Personen
und beantragt die Beschaffung von
PoC-Antigen-Tests
pro Monat.
Dem Antrag ist das
Testkonzept
der Einrichtung bzw. des Unternehmens beigefügt.
Die Informationen nach der Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter folgendem Link:
Datum (TT.MM.JJJJ)
Unterschrift
Hinweis
 Maximale Anzahl gemäß TestV:
- stationäre Einrichtungen: pro behandelter/betreuter Person x 20/ Monat
- ambulante Einrichtungen: pro behandelter/betreuter Person x 10/ Monat
hygienekonzepte@lra-bautzen.de
hygienekonzepte@lra-bautzen.de
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Einrichtungs- und unternehmensbezogenen Testkonzept für PoC-Antigen-Tests
Einrichtung
E-Mail
Telefon
Träger, Name
Name
Ansprechpartner * in (fachliche Leitung zur Untersetzung dieser Testkonzeption)
Vorname
Anzahl behandelter, betreuter, gepflegter oder untergebrachter Personen
Anzahl der Betten in stationären Einrichtungen
Anzahl der behandelten/betreuten Personen bei ambulanten Einrichtungen
Wer soll getestet werden?
Bewohner
Personal
Besucher
Indikation zur Testung
Wann wird getestet?
Wiederholungsintervall:
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Bestätigung
Die Testungen werden in ihrer Häufigkeit maximal nach Bundestestverordnung durchgeführt.
Die Testung wird nur durch Pflegefachkräfte/medizinisches Fachpersonal durchgeführt. Es wird ausreichend Personal für die Durchführung und Planung der Testung eingeteilt.
Die mit der Testung betrauten Pflegefachkräfte/medizinisches Fachpersonal sind entsprechend geschult. Die Schulung ist zu dokumentieren.
Es wird geeignetes Schutzmaterial bei der Testung verwendet (mindestens FFP2-Maske, Handschuhe, Schutzkittel, Schutzbrille oder Visier).
Testungen erfolgen in einem geeigneten, gesonderten und gut belüfteten Raum mit geordnetem Zugang und separatem Wartebereich (stationäres Setting).
Es wird ein Tourenplan für die Testung im ambulanten Bereich erstellt (ambulantes Setting).
Bei Testung im Zimmer von Bewohner/-innen wird die ausreichende Lüftung gewährleistet
Positive  Testergebnisse  von Besucher*innen, Mitarbeiter*innen und Bewohner*innen werden umgehend dem zuständigen Gesundheitsamt mitgeteilt.
(Zutreffendes bitte ankreuzen.)
Die getrennte und ordnungsgemäße Entsorgung der verwendeten Test- und Verbrauchs-
materialien ist gesichert.
Alle zu testenden Personen werden vorab über die Testung informiert und das Einverständnis eingeholt. Bei gesetzlich betreuten Pflegebedürftigen wird die Genehmigung zur Testdurchführung von den jeweiligen Betreuungspersonen eingeholt. Das Einverständnis liegt dokumentiert vor.
Es sind Formulare zur Dokumentation der Tests (Durchführung, Ergebnis, Meldung) vorbereitet.
Sonstige Bemerkungen und Hinweise
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Ihre Vorgehensweise bei Vorliegen eines positiven Testergebnisses
(Konsequenzen für Besucher, Personal, Bewohner; Informationswege; Weitermeldung intern/extern; PCR-Nachtestung)
Ich erkläre die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Ich werde bei Änderungen das Gesundheitsamt Bautzen unverzüglich informieren.
Die Informationen nach der Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter folgendem Link:
Datum (TT.MM.JJJJ)
Unterschrift