Landratsamt Bautzen
Gesundheitsamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
1. Antragsteller
Unternehmen
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Antrag auf Ausnahmegenehmigung
von der häuslichen Quarantäne
nach § 3 (2) der Sächsischen
Corona-Quarantäne-Verordnung
vom 19. Mai 2020
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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1.1 Ansprechpartner
Name
Vorname
Telefon
Fax
E-Mail
2. Personen für die der Antrag gestellt wird
Nr.
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Herkunftsland
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Herkunftsland
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Herkunftsland
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Herkunftsland
Bitte senden Sie das Formular an
corona@lra-bautzen.de
3. Tätigkeitsstätte
Unternehmen
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Seite 2 von 2
3.1 Ansprechpartner
Name
Vorname
Telefon
Fax
E-Mail
weiter zu 2. Personen für die der Antrag gestellt wird
Name, Vorname
Geburtsdatum
Nr.
Anschrift
Herkunftsland
(wenn abweichend von Antragsteller unter 1.)
4. Einreise in die BRD/Freistaat Sachsen + Zeitraum der Tätigkeit
Datum Einreise
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Herkunftsland
bis
5. Ort der Unterbringung
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Name
6. Hinweise zu Pflichten
Maßnahmen zur Kontaktminimierung während der Tätigkeit und Unterbringung (aktenkundige Belehrungen)
-
gruppenbezogene betriebliche Hygienemaßnahmen
-
Sicherstellung (aktenkundige Belehrung), dass die Unterkunft nur zur Ausführung der Tätigkeit verlassen werden darf.
-
Sicherstellung Versorgung
-
Dokumentation der Maßnahmen
-
Ort, Datum
Stempel, Unterschrift
Brauchen Sie eine Ausnahmegenehmigung für mehr als 6 Personen, so verwenden Sie bitte ein zweites Formular.
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter  
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