Landratsamt Bautzen
Außenstelle Gesundheitsamt
Taucherstraße 23
02625 Bautzen
1. Angaben zum Arbeitgeber
Straße*
Haus-Nr.*
PLZ*
Ort*
Ortsteil
Übernahme der Kosten von Corona-Tests
für tschechische Arbeitnehmer
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
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Name*
Vorname*
Telefon*
E-Mail*
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Corona-Hotlinie: 03591 5251-12121
Montag bis Freitag täglich von 9.00-17.00 Uhr
Sonnabend und Sonntag von 9.00-12.00 Uhr
2. Angaben zum Arbeitnehmer
Straße*
Haus-Nr.*
PLZ*
Ort*
Ortsteil
Name*
Vorname*
Telefon mit
Ländervorwahl*
E-Mail
(falls bekannt)
Vertretungsberechtigter
Ansprechpartner*
Geburts-
datum*
Hinweise
Mit * gekennzeichnete Felder sind pflichtig auszufüllen. Die Testergebnisse dürfen ausschließlich Ihrem Arbeitnehmer eröffnet werden. Hierzu erhalten Sie nach erfolgter Laboruntersuchung die jeweiligen Dokumente vom Landkreis Bautzen in verschlossenem Umschlag zur ungeöffneten Weitergabe an die beprobten Arbeitnehmer.
Ich versichere, alle Angaben vollständig und korrekt gemacht zu haben.
Ich erkläre mich damit einverstanden, die Kosten für die Laboruntersuchung der Proben angegebener Arbeitnehmer zur Hälfte zu tragen. Die restlichen Kosten trägt der Landkreis Bautzen. Die Abrechnung erfolgt nach erfolgter Laboruntersuchung durch den Landkreis Bautzen.
Die Datenschutzhinweise auf der Internetseite des Landratsamtes Bautzen habe ich gelesen und stimme diesen zu.
Datum
Unterschrift des Arbeitgebers
Diese Kostenübernahme ist unterschrieben vom Arbeitgeber und gemeinsam mit dem Ausweisdokument zum Testtermin mitzubringen.