Landratsamt Bautzen
Gesundheitsamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Zustimmung zur Durchführung der Belehrung
nach § 43 Infektionsschutzgesetz
und einer sich daraus evtl. ergebenden
ärztlichen Untersuchung
Tel.:   
Fax:
E-Mail:
03591 - 52 51 53 000
03591 - 52 50 53 000
1. Angaben zum Sorgeberechtigen
Name
Ort
Ortsteil
PLZ
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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Vorname
Straße
Haus-Nr.
Sorgeberechtigter für
Name
Ort
Ortsteil
PLZ
Vorname
Straße
Haus-Nr.
Geb.-Datum
erteile ich meine Zustimmung zur Durchführung einer mündlichen und schriftlichen Belehrung gemäß
§ 43 Infektionsschutzgesetz (IfSG) und einer sich möglicherweise ergebenden ärztlichen Untersuchung.
Ort, Datum
rechtskräftige Unterschrift
Erklärung der Sorgeberechtigten nach § 43 Abs. 1 Nr. 2 IfSG in Verbindung mit § 43 Abs. 6 IfSG
Ich erkläre hiermit,
Ort, Datum
rechtskräftige Unterschrift
- dass ich mich gemäß § 43 Abs. 6 IfSG über die Tätigkeits- und Beschäftigungsverbote (siehe Merkblatt
  Belehrungen zum Nachweisheft für Beschäftigte im Lebensmittelbereich)
- dass bei meinem Kind oder bei der von mir betreuten Person keine Hinderungsgründe für eine Tätigkeit
  im Lebensmittelbereich vorliegen.
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich bei Auftreten von Hinderungsgründen zur Mitteilung gegenüber dem Arbeitgeber verpflichtet bin.
informiert habe und
gesundheitsamt@lra-bautzen.de
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Ort, Datum
rechtskräftige Unterschrift
zum Erhalt eines Gesundheitszeugnisses geäß § 43 Abs. 1 Nr. 1 Infektionsschutzgesetz
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter  
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Selbstauskunft
Fragen zur gesundheitlichen Vorgeschichte der minderjährigen oder betreuten Person
Name
Vorname
1. Sind Sie gegenwärtig oder waren Sie in den vergangenen 4 Wochen krank?
ja
nein
Wenn ja
Durchfall
Erbrechen
Fieber
grippaler Infekt
Hauterkrankung
infizierte Wunde(n)
2. Sind/Waren Sie an einer "Gelbsucht" (Hepatitis A oder E) erkrankt?
ja
nein
3. Sind /Waren Sie an einer Tuberkulose erkrankt?
ja
nein
4. Scheiden Sie Krankheitserreger aus?
ja
nein
5. Ist jemand in Ihrer Familie/Umgebung (gemeinsamer Haushalt) gegenwärtig erkrankt oder waren
ja
nein
     Angehörige/Bekannte in den vergangenen 4 Wochen erkrankt
und
haben/hatten Sie Kontakt
Wenn ja:
Durchfall
Erbrechen
Fieber
grippaler Infekt
6. Hatten Sie während der letzten 8 Wochen im Rahmen Ihrer Tätigkeit (wie Kinderbetreuung, Altenpflege
    oder Reinigung usw.) Kontakt zu menschlichen Körperausscheidungen (Fäkalien, Erbrochenes,
    Speichel)?
ja
nein
7. Waren Sie während der letzten 8 Wochen im Ausland?
ja
nein
Wenn ja, wo?
   Sind  Sie dort oder im Anschluss zu Hause erkrankt?
ja
nein
Wenn ja, bitte kurze Beschreibung.
     zu den Betroffenen?
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