JANUARAUSSTELLUNG

"Meisterstücke"

09.01. bis 31.01.2021

LEIHGEBERPASS

Große Kreisstadt Annaberg-Buchholz
Kulturzentrum ERZHAMMER
Markt 1
09456 Annaberg-Buchholz
Kulturzentrum Erzhammer
Telefon: 03733 / 425 190
Fax: 03733 / 425 295
Email: erzhammer@annaberg-buchholz.de
Pass-Nummer:
Zutreffendes bitte ankreuzen [X] bzw. ausfüllen. Pflichtangaben sind mit * gekennzeichnet.
Große Kreisstadt Annaberg-Buchholz, Stand 17.07.2020
Ortsteil, Straße*
PLZ, Ort*
Name, Vorname*
Telefon
Mail
Posteingang:
1. Leihgeber
Zur Geschichte
des Exponats)*
Entstehungszeitraum
Bezeichnung*
Hersteller des Objektes
Größe des Objektes)*
2. Exponat
Techn.Voraussetzungen
(Stromanschluss u.a.) )*
Versicherungswert
des Objektes )*
3. Bestätigung
Auf Grund unserer begrenzten Ausstellungsfläche kann es vorkommen, dass nicht alle Exponate gezeigt werden können. Durch eine Fachjury wird eine entsprechende Entscheidung getroffen, die wir Ihnen bis zum 28. Dezember 2020 mitteilen werden.

4. Anlieferung )*
nein
Selbstanlieferung durch den Leihgeber
ja
Nach der DSGVO vom Mai 2018 versichern wir Ihnen, dass Ihre auf diesem Leihgeberpass gemachten Angaben von uns nur zum Zwecke der Januar-Ausstellung gespeichert werden. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie uns Ihr Einverständnis.

In diesem Zusammenhang bitten wir Sie noch um folgende Angaben:

5.1 Ich bin einverstanden, dass meine Kontaktdaten in eine Datenbank aufgenommen werden, die es den Mitarbeitern des Kulturzentrums ERZHAMMER ermöglicht und vereinfacht, bei weiteren Januar-Ausstellungen Kontakt bezüglich der Leihgabe von Exponaten mit mir aufzunehmen.
.....................................................
Unterschrift (nur bei Versand per Brief)
, den
Nähere Informationen zum Datenschutz können Sie der Datenschutzerklärung der Stadt Annaberg-Buchholz unter
entnehmen.
Bitte schicken Sie das ausgefüllte Formular  bis spätestens 13. Dezember 2019 mit mindestens einem Foto an uns zurück.  Nutzen Sie dafür bitte das elektronisches Einreichen über die Schaltfläche Versenden auf diesem Formular oder das Versenden per Mail oder Brief. Formulare ohne Foto können nicht bearbeitet werden.
5. Datenschutz
nein
ja
Dieses Einverständnis kann ich jederzeit schriftlich widerrufen.

5.2 Ich bin einverstanden, dass mein Name und mein Wohnort auf der Beschriftung meines eingereichten Exponates genannt werden.
nein
ja
Große Kreisstadt Annaberg-Buchholz, Stand 17.07.2020
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Foto 2
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Große Kreisstadt Annaberg-Buchholz
Kulturzentrum ERZHAMMER
Markt 1
09456 Annaberg-Buchholz
per Mail an
erzhammer@annaberg-buchholz.de
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