Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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während des Bezuges von Leistungen zur 
Sicherung des Lebensunterhaltes nach
dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Änderungsmitteilung bei Arbeitsaufnahme
Die Anrechnung des Einkommens erfolgt gemäß §§ 11, 11a und 11b in Verbindung mit der Arbeitslosengeld II/Sozialgeld-Verordnung - Alg II-V nach dem Zuflussprinzip.
Dies bedeutet, dass die Lohnzahlung in dem Monat anzurechnen ist, in dem sie tatsächlich erfolgt. Dadurch können Überzahlungen entstehen, die zu erstatten sind.
Gemäß § 24 Abs. 4 SGB II können Grundsicherungsleistungen als Darlehen erbracht werden, soweit in dem Monat, für den die Leistungen erbracht werden, voraussichtlich Einnahmen anfallen. Das Darlehen ist gesondert zu beantragen. Wir weisen darauf hin, dass der Leistungsträger gemäß § 331 Sozialgesetzbuch, Drittes Buch (SGB III) die Zahlung einer laufenden Leistung ohne Erteilung eines Bescheides vorläufig einstellen kann, wenn er Kenntnis von Tatsachen erhält, die kraft Gesetzes zum Ruhen oder zum Wegfall des Anspruchs führen und wenn der Bescheid, aus dem sich der Anspruch ergibt, deshalb mit Wirkung für die Vergangenheit aufzuheben ist.
1
Name
Straße
PLZ
Geburtsdatum
1. Allgemeine Angaben zum Antragsteller
2. Angaben zum Arbeitsverhältnis/Arbeitgeber
Arbeitnehmer
Name
Vorname
3
4
5
13
14
15
Straße
PLZ
Arbeitgeber
Name
6
Aktenzeichen
12
10
Vorname
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
Telefon
(freiwillige Angabe)
Vorname
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
Arbeitsaufnahme
Datum
Tätigkeit
Berufsbezeichnung/
Branche
Arbeitszeit
Stunden pro Woche
unbefristet
befristet bis
Vergütung
Stundenlohn
EUR
Lohnzahlung
voraussichtlich am
Bruttolohn
voraussichtlich
Steuerklasse
Kinderfreibetrag
11
7
8
9
16
17
18
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Eingang am
Hinweis
E-Mail
(freiwillige Angabe)
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
EUR
EUR
2
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Unterschrift des Antragsteller und aller
volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Auf die mir gemäß §§ 60 ff. Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I), obliegenden Mitwirkungspflichten bin ich besonders hingewiesen worden. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u.a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
Ort, Datum
3. Aufwendungen im Zusammenhang mit der Arbeitsaufnahme
Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung  (Bitte aktuellen Nachweis über die Höhe des Beitrages beifügen.)
Fahrtkosten für den Weg zwischen Wohnung und Arbeitsort
22
23
Die einfache Strecke
(kürzeste Straßenverbindung) beträgt:
km, zurückgelegt an regelmäßig
Arbeitstagen je Woche.
28
Bei Einsatzwechseltätigkeit:
voraussichtliche Dauer des Einsatzes am angegebenen Arbeitsort
Wochen/Monate.
Aufwendungen, z. B. für eine Monatskarte, bei Benutzung
öffentlicher Verkehrsmittel (bitte Nachweis beifügen):
Werden Fahrtkosten vom Arbeitgeber erstattet
(ggf. bitte Nachweis beifügen)?
ja, in Höhe von
EUR
nein
31
Fahrtkostenbeihilfe wird/wurde bei meinem Fallmanager
des Jobcenters
beantragt
nicht beantragt
32
30
34
4. Ergänzende Bemerkungen
Wohnung
Straße
PLZ
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
Arbeitsort
Straße
PLZ
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
24
25
26
27
29
33
Bitte fügen Sie der Änderungsmitteilung eine Kopie des Arbeitsvertrages, der ersten Lohn- bzw. Gehaltsabrechnung und des Kontoauszuges, auf dem der Zufluss der ersten Lohn- bzw. Gehaltszahlung ersichtlich ist, bei. Sollten Ihnen die genannten Nachweise noch nicht vorliegen, reichen Sie diese bitte unverzüglich nach Erhalt ein. Bitte beachten Sie, dass bei anteiliger Lohn- bzw. Gehaltszahlung für den ersten Monat der neuen Erwerbstätigkeit der Verdienstnachweis für den Folgemonat ebenfalls unverzüglich nach Erhalt vorzulegen ist. Sofern Sie bisher in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert waren und aufgrund der angezeigten Tätigkeit  Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung eintritt, fügen Sie bitte eine Kopie der Mitgliedsbescheinigung der gewählten Krankenkasse bei.
Für den Monat des ersten Lohnzuflusses beantrage ich ein Darlehen
gemäß § 24 Abs. 4 SGB II (siehe Hinweis oben)
ja
nein
Handelt es sich um eine Tätigkeit mit wechselnden Einsatzorten?
nein
ja
21
20
19
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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