Antrag
Antrag Befreiung GurtHelm
Stand: 2022
auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
nach § 46 Abs. 1 Nr. 5 b StVO zur Befreiung
von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes/
zum Tragen des Schutzhelmes *
Ich beantrage die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
zur Befreiung von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes
zum Tragen des Schutzhelmes
Zur Begründung meines Antrages weise ich auf die nachstehende ärztliche Bescheinigung hin.
Frau/ Herr
Ärztliche Bescheinigung
Name des Antragstellers
Straße
PLZ / Ort
Ort, Datum
Telefon
Unterschrift
Anlegen des Sicherheitsgurtes und Tragen des Schutzhelmes ( § 21a StVO)
Auf Grund des Untersuchungsergebnisses wird bescheinigt, dass
geb. am
wohnhaft in
von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes / zum Tragen des Schutzhelmes befreit werden muss, weil nach Abwägung aller Gründe aus ärztlicher Sicht die Gefahren, die sich beim Anlegen eines Sicherheitsgurtes / Schutzhelmes ergeben können, schwerer sind, als die Gefahren, die bei einem Verkehrsunfall ohne den Schutz des Gurtes/ Helmes eintreten.*
Es handelt sich um einen
vorübergehenden Zustand, voraussichtliche Dauer bis
dauernden Zustand
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel des Arztes
Bei Rückfragen bitte:
Katrin.Obermann@plauen.de
Tel.-Nr. 03741 291 1585
Der Antragsteller hat die Information zur EU-Datenschutz-Grundverordnung zur Kenntnis genommen.