Stand: 2019
Antrag auf Ausstellung eines "Plauen- Passes"
Ich/Wir beantrage/n die Ausstellung eines "Plauen- Passes"
1. Angaben zur Person
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Antragsteller/ in (Haushaltvorstand)
Ehegatte/in bzw. Lebensgefährte/in
Kinder mit Kindergeld/ Kinderfreibetragsberechtigung
1.
2.
3.
4.
5.
HNr.
PLZ
Ort
Straße
2. Ich/Wir gehöre/n zum berechtigten Personenkreis, da ich/wir folgende Leistungen erhalten
Hilfe zum Lebensunterhalt
Sozialleistungen nach dem AsylbLG
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Arbeitslosengeld II
3. Erklärung
Ich wurde darauf hingewiesen, dass der Plauen-Pass bei missbräuchlicher Verwendung entzogen wird und bei Wegzug oder Wegfall der Anspruchsvoraussetzungen unaufgefordert zurückzugeben ist und innerhalb der Geltungsdauer nicht ersetzt wird.
(Ort, Datum)
Unterschrift des Antragstellers
( von der Behörde auszufüllen)
Plauen- Pass Nr.:
ausgegeben am:
verlängert von:
bis:
Unterschrift/ Stempel
Die personenbezogenen Daten werden entsprechend der EU- Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) verarbeitet.
Die entsprechenden Informationen gemäß Artikel 13 DSGVO sind unter www.plauen.de einzusehen und in der Stadt Plauen im Fachbereich Jugend/Soziales/Schulen/Sport ausgelegt.