© Landratsamt Bautzen 10/2021
Seite 1 von 4
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Absender
Name
Straße
PLZ
Land
Ort
Zum Drucken des Formulars (z.B. für das händische Ausfüllen) nutzen Sie folgende Schaltfläche:
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Leistungen für Bildung und Teilhabe
Aktenzeichen Jobcenter (falls vorhanden)
1. Allgemeine Angaben zum Antragsteller/Leistungsberechtigten bzw. Vertreter der
    Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft
1
2
3
4
5
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon freiwillige Angabe
(für kurze Absprachen)
6
Geburtsdatum
Geburtsort
Beantragung der Leistungen/der Bedarf wird angezeigt für
Geburtsdatum
Name
Vorname
Geburtsort
7
8
2. Folgende Leistungen werden bezogen
9
(Keine Bescheidkopie notwendig.)
10
11
12
13
14
15
16
17
Seite 2 von 4
18
19
20
21
22
23
26
3. Leistungen Bildung und Teilhabe
24
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
© Landratsamt Bautzen 10/2021
Seite 3 von 4
Name der Schule/Einrichtung
Straße
Das unter "1." genannte Kind besucht
Haus-Nr.
PLZ
Ort
4. Angaben zur Schule/Einrichtung
in die
(Monat/Jahr)
(Name der Schule/Einrichtung)
47
49
50
51
52
Angaben zur Einrichtung
Ortsteil
Wechsel der Kita/Schule ab
48
Klasse/Kurs
53
Das unter "1." genannte Kind nimmt regelmäßig in
5. Ergänzende Angaben zum Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung
am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
Derzeitiger Essenanbieter:
Bei Erstantragstellung ist die Anmeldebestätigung vorzulegen. Bitte fügen Sie einen Nachweis über die monatlichen Kosten bei und teilen Sie uns den Wechsel des Essenanbieters zeitnah mit.
54
55
(Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins)
6. Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Das unter "1." genannte Kind nimmt im Zeitraum
bis
an folgender Aktivität teil:
(Aktivität/Vereinsmitgliedschaft)
Die Kosten hierfür betragen
EUR.
56
57
58
59
von
© Landratsamt Bautzen 10/2021
Seite 4 von 4
7. Einwilligungserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass zur Bearbeitung meines Antrages/Bedarfsanzeige erforderliche Auskünfte beim Sozialamt, Ausländeramt sowie den Wohngeldstellen eingeholt werden können.
Kreditinstitut
8. Bankverbindung des Antragstellers
Kontoinhaber
IBAN
BIC
60
61
Belehrung
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Die begehrte Leistung kann (zumindest vorläufig) versagt werden, wenn ich Angaben verweigere und der Leistungsträger nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung vorliegen. Maßgeblich für die Bewilligung der Leistungen für Bildung und Teilhabe ist der Gewährungszeitraum der Primärleistung (siehe unter 2.).
Bemerkungen
62
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.
Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/Leistungsberechtigter
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters-minderjähriger Antragsteller/
Leistungsberechtigter
65
63
64
Ort, Datum
Unterschrift des Aufnehmenden
66
© Landratsamt Bautzen 10/2021