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Landratsamt Sächsische Schweiz-Osterzgebirge
Amt für Gesundheits- und Verbraucherschutz
Postfach 10 02 53/54
01782 Pirna
Antrag auf Erstattung von Fahrtkosten zur vom Landkreis Sächsische Schweiz-Osterzgebirge veranlassten Beprobung auf eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2)



Angaben zum Antragsteller:
Name, Vorname:
Straße und Hausnummer:
Postleitzahl und Ort:
IBAN:
BIC:
Angaben zu Ort und Zeitpunkt der Beprobung sowie zur Anfahrt
einfache Fahrstrecke in km:
Ort der Beprobung:
Tag der Beprobung:
Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben und erkläre mein Einverständnis zur Nutzung meiner im Antragsverfahren gemachten persönlichen Angaben im Rahmen der Bearbeitung des Antrags auf Erstattung der Fahrtkosten.


Ort, Datum
Unterschrift
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Hinweise:

Es können lediglich die Fahrtkosten für den mit einem Kraftfahrzeug zurückgelegten direkten Weg zur durch den Landkreis Sächsische Schweiz-Osterzgebirge veranlassten Beprobung erstattet werden. Der erstattungsfähige Betrag beläuft sich auf 0,25 EUR je gefahrenem Kilometer. Bei Beförderung mehrerer Personen in demselben Kraftfahrzeug können die Fahrkosten nur einmal übernommen werden.

Die Übermittlung des vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Formulars kann neben dem Postweg auch

- als eingescannte Datei im PDF-Format an gh-covid19@landratsamt-pirna.de oder
- per Fax an 03501 515-8-2399

erfolgen.

Füllen Sie bitte für jeden Bebrobungstermin einen gesonderten Antrag aus.