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Erklärung gegenüber
dem Gesundheitsamt des Landkreises
Sächsische Schweiz-Osterzgebirge



Nach § 3 (2) Satz 1 der Sächsischen Corona-Quarantäne-Verordnung vom 19. Mai 2020 müssen sich in den Freistaat Sachsen Ein- und Rückreisende nur dann in häusliche Quarantäne begeben und beim Gesundheitsamt melden, wenn sie nicht aus den Mitgliedstaaten der Europäischen Union sowie Island, Liechtenstein, Norwegen, Schweiz, Großbritannien und Nordirland einreisen.
Name/Bezeichnung:
Straße/Hausnummer:
Kontaktperson:
Ort, Datum
Unterschrift, Stempel
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Hinweis:

Die Übermittlung des vollständig ausgefüllten, gestempelten und unterschriebenen Formulars kann neben dem Postweg auch

- als eingescannte Datei im PDF-Format an gh-covid19@landratsamt-pirna.de oder
- per Fax an 03501 515-8-2399

erfolgen.




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PLZ/Ort:
zeige ich daher den bevorstehenden Arbeitseinsatz von aus Drittstaaten in das Bundesgebiet einreisenden Arbeitskräften an.

Ich bestätige, dass unsere Einrichtung/unser Unternehmen alle Beschäftigten, welche mit dem Zweck einer mindestens dreiwöchigen Arbeitsaufnahme in das Gebiet des Landkreises Sächsische Schweiz-Osterzgebirge eingereist sind und denen es nur erlaubt ist, ihre Unterkunft zu verlassen, um ihrer Tätigkeit nachzugehen, über die folgenden Maßnahmen und Vorschriften ausreichend belehrt habe und diese sicherstellen werde:

· Bereitstellung und Gebrauch von Hygieneprodukten (z. B. Desinfektion, Mundschutz);
· Pflicht zum Tragen eines Mundschutzes am Arbeitsplatz, wenn die vorgegebene Distanz von mindestens zwei Metern zwischen den Mitarbeitern nicht eingehalten werden kann;
· Beschränkung des Kontakts zu anderen Personen auf das notwendige Maß;
· Bewegungseinschränkungen des betroffenen Personals, insbesondere Beschränkung auf den Weg zur Arbeitsstätte oder andere mit der Arbeit zusammenhängende Orte, notwendige Besorgungen sowie den Rückweg nach Hause / zur Übernachtungsstätte;
· Bei einem Aufenthalt an öffentlichen Orten den Kontakt - soweit möglich - auf Ansammlungen von maximal zwei Personen und auf einen gegenseitigen Abstand von mindestens zwei Meter zu beschränken.




Funktion der
Kontaktperson:
Für die nachfolgend bezeichnete Einrichtung/das Unternehmen: