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Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Gewährung
einer einmaligen Leistung
zur Sicherung des Lebensunterhaltes
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).
Eingang am
Erstausstattung(en) für die Wohnung einschließlich Haushaltsgerät(en) (§ 24 Abs. 3 Nr. 1 SGB II).
Hinweis: Personen, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, kann gemäß § 24 Abs. 6 SGB II die Leistung nur erbracht werden, wenn das Jobcenter die Übernahme der laufenden Kosten für die Wohnung (Miete, Betriebs- und Heizkosten) zuvor schriftlich zugesichert hat oder vom Erfordernis der Zusicherung abgesehen werden konnte.
Erstausstattung(en) für Bekleidung einschließlich bei Schwangerschaft und Geburt (§ 24 Abs. 3 Nr. 2 SGB II).
1. Allgemeine Angaben zum Antragsteller
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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen. Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Name
Straße
PLZ
Geburtsdatum
Vorname
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
Telefon
2. Vorabprüfung der Leistungsberechtigung nach SGB II
Der Antragsteller erhält bereits Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach SGB II.
Der Antragsteller erhält keine Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes, kann jedoch den Bedarf für die in Ziffer 3 benannte Leistung nicht (vollständig) aus eigenen Kräften und Mitteln decken.
3. Art der beantragten Leistung(en) nach § 24 SGB II
Anschaffung und Reparaturen von orthopädischen Schuhen, Reparaturen von therapeutischen Geräten und Ausrüstungen sowie die Miete von therapeutischen Geräten (§ 24 Abs. 3 Nr. 3 SGB II).
 - Bitte ärztliche Bescheingung über die medizinische Notwendigkeit beifügen! -
Nähere Begründung sowie Höhe des geltend gemachten Bedarfs
EUR
nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)
- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Hinweis
Aktenzeichen
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(freiwillige Angabe)
E-Mail
(freiwillige Angabe)
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Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 04/2020
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Wurden Zuschüsse bei Dritten beantragt oder bereits bewilligt?
(Falls vorhanden, bitte Bewilligungsbescheid beifügen.)
ja, bei
nein
4. Bankverbindung
Name des
Kontoinhabers
Vorname
des Kontoinhabers
Kreditinstitut
IBAN
BIC
Mir ist bekannt, dass bei falschen und/oder unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Anzeige von leistungsrelevanten Änderungen erbrachte Leistungen möglicherweise ganz oder teilweise zurückgezahlt werden müssen.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
Der Antrag wurde auf Wunsch in der Behörde aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt.
Unterschrift des Antragstellers
Unterschrift des Aufnehmenden
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Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
Die Angaben zur IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.
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