Antrag ausgegeben am
Aktenzeichen
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Antragsrückgabe bis/am
Eingang am
schwerbehindert
Der Antragsteller ist
1. Persönliche Verhältnisse
Antragsteller
Partner, also des
nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten
nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners
Partners/der Person im gemeinsamen
Haushalt
alleinstehend
alleinerziehende(r) Mutter/Vater
Familienname
ggf. Geburtsname
Vorname(n)
PLZ/Wohnort
Straße/Haus.-Nr.
Ausländer, Asylbewerber
Antrag soll gestellt werden ab
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
7
Hauptantrag
Ausweis zur Identifikation vorgelegt (Signum)
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Hinweis
16
Er/Sie ist
17
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Geburtsdatum/ Geschlecht
Geburtsort/Kreis
weiblich
männlich
weiblich
männlich
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).

Leistungen werden frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antrag wirkt auf den Ersten des Monats zurück.

Um Leistungsunterbrechungen im laufenden Bezug zu vermeiden, beachten Sie bitte, dass der Weiterbewilligungsantrag rechtzeitig 4 - 6 Wochen vor Ablauf des aktuellen Bewilligungsabschnittes beim Jobcenter gestellt wird.

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Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
getrennt lebend
verwitwet
in eingetragener Lebenspartnerschaft
seit:
wenn geschieden:
Gericht
Datum
Aktenzeichen
des Urteils
18
19
20
21
22
Antragsteller
Partner
ledig
verheiratet
geschieden
getrennt lebend
verwitwet
in eingetragener Lebenspartnerschaft
seit:
Ausbildung
Beruf
Staatsangehörigkeit
deutsch
andere
deutsch
andere
Bei Ausländern
Aufenthaltsstatus
Duldung
Niederlassungs-
erlaubnis
Aufenthalts-
erlaubnis
Aufenthalts-
gestattung
Arbeitsgenehmi-
gung erteilt
nein
ja, gültig bis
24
25
26
27
28
29
30
31
Schulabschluss
23
nein
nein
nein
nein
ja, gültig bis
ja, gültig bis
ja, gültig bis
ja, gültig bis
nein
ja, gültig bis
nein
nein
nein
nein
ja, gültig bis
ja, gültig bis
ja, gültig bis
ja, gültig bis
(Asylbewerber)
32
Spätaussiedler
Bescheinigung
nach § 15 BVFG
Ausstellungstag
Ausstellungs-
behörde
33
34
35
nein
ja
nein
ja
Merkzeichen
Behinderung
GdB:
Art der
Behinderung
Schwerbehinder-
tenausweis
vom
vom
Merkzeichen
36
37
38
ausstellende
Behörde
nein
ja
nein
ja
GdB:
39
Stationäre Unterbringung
i. S. von § 7 Abs. 4 SGB II
seit
Zuweisung von           bis
seit
Zuweisung von           bis
40
41
nein
ja
nein
ja
(z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tages-
stätte)
1
2
1
Telefon-Nr.
E-Mail
(freiwillige Angabe)
(freiwillige Angabe)
© Landratsamt Bautzen 05/2020
46
seit wann? Datum
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Ist ein Betreuer bestellt?
nein
ja
seit
Wirkungskreis der
Betreuung
Name/Vorname
Straße/Haus-Nr.
Kranken- und Pflegeversicherung
Mitgliedschaft in einer gesetzlichen
Kranken- und
Pflegeversicherung
bei
bei
Krankenversicherungsnummer
Krankenversicherungsnummer
seit wann? Datum
versichert als
Pflichtmitglied
Rentenantragsteller
familienversichert über
Rentner
Antragsteller
Partner
PLZ/Wohnort
Es besteht eine
42
43
44
45
47
48
49
nein
ja
seit
freiwillig
Pflichtmitglied
Rentenantragsteller
familienversichert über
Rentner
freiwillig
bei
keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Kranken- und
Pflegeversicherung
bisher nicht krankenversichert
bisher privat krankenversichert
zuletzt versichert
bis
Derzeit besteht
50
51
52
53
54
bei
bisher nicht krankenversichert
bisher privat krankenversichert
zuletzt versichert
bis
zusätzlich (zur Prüfung evtl. Familienversicherung)
Bei getrennt lebenden
Ehegatten/Lebens-
partnern
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Name
Vorname
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
55
56
57
58
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Name
Vorname
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
Angaben zum Vater
Angaben zum Vater
Angaben zur Mutter
Bei Personen, die
das 23. Lebensjahr
noch nicht
vollendet haben
59
60
61
62
63
64
65
66
Name
Name
Vorname
Vorname
Krankenkasse
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
Versicherungs-Nr.
Angaben zur Mutter
Name
Name
Vorname
Vorname
Krankenkasse
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
Versicherungs-Nr.
67
68
69
70
© Landratsamt Bautzen 05/2020
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Rentenversicherung
Besteht ein
Rentenanspruch?
nein
bei
Rentenvers.-Nr.
Rente wurde
beantragt am
bewilligt ab
abgelehnt, weil
Wurden Beiträge zur Renten-
versicherung
freiwillig entrichtet?
Beamten- und versorgungsrechtliche Ansprüche (auch Soldaten oder Richter)
Sind Sie im Besitz eines Sozial-
versicherungs-
ausweises?
Aktenzeichen
Es bestehen beamtenrechtliche Versorgungs-
ansprüche/Beihilfe-
ansprüche
71
72
73
74
75
76
Für welchen Monat/
welches Kalenderjahr wurden zuletzt Beiträge gezahlt?
Antragsteller
Partner
Aktenzeichen
ja
ja
nein
bei
beantragt am
bewilligt ab
abgelehnt, weil
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
bei
bei
nein
ja
nein
ja
gegenüber
gegenüber
77
78
79
80
81
82
83
Erwerbsunfähigkeit
2. Arbeits- und Erwerbsverhältnisse
Umfang der
Erwerbsfähigkeit
Können Sie - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
Kann der Partner - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
nein
Falls "nein", aus welchem Grund?
Krankheit
Behinderung
Aus- und Fortbildung
häusliche Bindung
Sonstige Gründe (bitte erläutern)
84
85
86
87
88
89
Antragsteller
Partner
ja
ja
nein
(Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
Erwerbsunfähigkeit
Krankheit
Behinderung
Aus- und Fortbildung
häusliche Bindung
Sonstige Gründe (bitte erläutern)
(Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
90
91
© Landratsamt Bautzen 05/2020
deutsch
Niederlassungs-
erlaubnis
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3. Familienverhältnisse
(außer dem Antragsteller und seinem Ehegatten/Lebenspartner/Partner/Person im gemeinsamen Haushalt leben noch in der Haushaltsgemeinschaft)
1
Familienname
ggf. Geburtsname
Vorname(n)
Geburtsdatum/ Geschlecht
Geburtsort/Kreis
weiblich
männlich
Staats-
angehörigkeit
andere
Geburtsland
92
93
94
95
96
97
98
99
Duldung
Aufenthalts-
erlaubnis
Aufenthalts-
gestattung
Arbeits-
genehmigung
erteilt
nein
gültig bis
ledig
Familienstand
verwitwet
verheiratet
geschieden
getrennt lebend
in eingetr.Lebens- partnerschaft
Bei Ausländern Aufenthaltsstatus
Verwandtschafts-
verhältnis zum
Antragsteller
bei Schulkindern:
derzeitige Klasse
Ausbildung
Beruf
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
100
2
3
4
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
deutsch
andere
deutsch
andere
deutsch
andere
ja
gültig bis
gültig bis
gültig bis
nein
ja
nein
ja
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
gültig bis
nein
ja
ledig
verwitwet
verheiratet
geschieden
getrennt lebend
in eingetr.Lebens- partnerschaft
ledig
verwitwet
verheiratet
geschieden
getrennt lebend
in eingetr.Lebens- partnerschaft
ledig
verwitwet
verheiratet
geschieden
getrennt lebend
in eingetr.Lebens- partnerschaft
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
(Asylbewerber)
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Datum
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derzeitig ausgeübte
Art der Tätigkeit
Arbeitgeber
Bei Arbeitslosen:
arbeitslos seit
Erwerbsfähigkeit
Kann der Haushaltsangehörige nach Ihrer Einschätzung mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
ja
nein, weil
Bei anderen nicht
Erwerbstätigen:
Grund der Nicht-
erwerbstätigkeit
Stationäre Unterbringung
nein
ja
Ist ein Vormund/
Betreuer/Beistand bestellt?
von - bis
Kundennummer BA
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
1
4
3
2
Name, Vorname
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Wohnort
Krankenversicherung
Familienversichert über
Eigene
Krankenversicherung
Versicherungs-Nr.
Antragsteller
Partner des Antragstellers
ja, bei
Rentenversicherung
Versicherungsträger
Rentenversicher.-Nr.
Rente wurde
beantragt am
bewilligt am
abgelehnt, weil
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
(ab 14. Lebensjahr unbedingt erforderlich)
136
Datum
Datum
Datum
ja
ja
ja
nein, weil
nein, weil
nein, weil
(Angabe nur erforderlich ab vollendetem
15. Lebensjahr)
(z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tagesstätte)
nein
nein
nein
ja
ja
ja
von - bis
von - bis
von - bis
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
(falls vorhanden)
ja, bei
ja, bei
ja, bei
(auch Privatversicherung)
(auch Halbwaisen- und Waisenrente)
beantragt am
beantragt am
beantragt am
bewilligt am
bewilligt am
bewilligt am
3
Antragsteller
Partner des Antragstellers
Antragsteller
Partner des Antragstellers
Antragsteller
Partner des Antragstellers
abgelehnt, weil
abgelehnt, weil
abgelehnt, weil
© Landratsamt Bautzen 05/2020
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
4. Arbeits- und Erwerbsverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt
    in Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Antragsteller
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
1
2
3
4
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
arbeitslos
bisher betreut
durch BA    in
nein
ja
seit
137
138
139
140
Kunden-Nr. BA
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
seit
seit
seit
seit
seit
(falls vorhanden)
Erwerbsstatus
Erwerbstätig als
Name des Arbeitgebers
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Ort
Ausbildungsstatus
144
141
142
143
wöchentl. Arbeits-
zeit (Stunden)
Stundenlohn
(EUR)
145
146
(Berufsbezeichnung/
Branche)
ja, am
Anspruch auf BAB
Ausbildungsart
(z. B. Studium, Ausbildung)
Ausbildungsträger
Ausbildungsförde-
rung beantragt
BAB
Nachweis beifügen!
nein
Anspruch auf
BAföG
Nachweis beifügen!
Nachweis beifügen!
BAföG
Sonstiges
Art
147
148
149
151
152
153
154
155
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
150
156
157
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
ja, am
3
3
4
5
4
5
© Landratsamt Bautzen 05/2020
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5. Einkommenverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt in
    Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Bitte Nachweise (z. B. Verdienstbescheinigung, Bescheide, Rentenmitteilungen) beifügen.
Liegt Einkommen vor?
EUR
Einkommen aus
nichtselbständiger Tätigkeit
(z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsver-
gütung, Entgelt der Werkstatt für behin-
derte Menschen)
Gewerbe/Handel/ Freiberufe
Land- u. Forst- wirtschaft
Vermietung und Verpachtung
Kapitalerträge
(z. B. Zinsen, Dividenden)
Untervermietung
Arbeitslosengeld I nach SGB III
Sonstige Leistungen der BA
Sozialhilfe  nach SGB XII
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
158
159
164
165
166
167
168
169
170
Steuerklasse
ehrenamtliche Tätigkeit
163
Zuwendung Dritter
(z. B. Darlehen)
Ferienjob
162
nein
ja
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
Leistungen der  Krankenversich.
Leistungen der Pflegeversicherung
Mutterschaftsgeld
Übergangsgeld
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Kinderzuschlag
160
161
171
172
173
174
175
176
177
178
Antragsteller
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
1
2
3
4
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
6
3
7
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Unterhalt nach
BGB   /LPartG
Unterhaltsvorschuss
Unterhaltssicherung nach USG
Wohngeld
EUR
Leibrenten
Art des Einkommens
monatlich
Altersrente
Erwerbsmind.-rente
Witwen-/Witwerr.
Landwirtschaftl.
Altersgeld
Knappschaftsrente
Betriebsrente
Zusatzrente
Unfallrente
Ausgleichsrente
Entschädig.-rente
Pensionen
LAG     Leistungen Unterhaltsbeihilfe
BAföG   -Leistungen
Blindengeld
Eingliederungsleist. Aus- u. Übersiedler
Steuerrückerstatt.
Schadensersatz- leistungen
179
180
181
182
184
Sonst. Einkommen
Art
Wert
BVG    Grundrente
185
Halbwaisen-/ Waisenrente
183
(auch Meister-BAföG)
BAB
Insolvenzgeld
Sachbezüge Art/ Höhe monatlich
Eltern-/
Betreuungsgeld
Landeserziehungs- geld
Antragsteller 
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
1
2
3
4
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
203
204
205
206
207
208
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende 
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
8
1
9
10
11
5
4
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
1
EUR
6. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge
keine absetzbaren Beträge
Steuern auf
Einkommen
einschl. Soli
Kranken-/Pflege- versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Renten-
versicherung
Altersvorsorgebei-
träge
Beiträge zu Privat- versicherung*
(z. B. Riesterrente)
Kfz-Haftpflicht-
versicherung
Unterhalt
Aufwendungen zur Erzielung des
Einkommens**
- Fahrtkosten zur
  Arbeitsstätte
- benutztes
  Verkehrsmittel
- kürzeste Entfernung
  zw. Wohnung und
  Arbeitsstätte
km
209
210
211
212
213
214
215
216
höhere
Aufwendungen
(z. B. Nutzung öffentl.
Verkehrsmittel)
nein
ja,Höhe mtl.
Erhalt von Fahrtkosten-
zuschüssen d. Dritte
*
**
Art des Einkommens
monatlich
Antragsteller
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
2
3
4
km
km
km
km
km
nein
nein
nein
nein
nein
Bitte Nachweise beifügen!
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
ja, Höhe mtl.
217
218
219
219
220
221
222
223
224
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende 
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
12
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Für private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, werden monatlich pauschal 30 ¤ vom Einkommen abgesetzt. Für derartige Versicherungen volljähriger Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen keine Nachweise beigefügt werden. Für minderjährige Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen diese beigefügt werden.

Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Alg II-Verordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.