Aufnahmebogen bei Meldungen zur Kindeswohlgefährdung (extern)
* = Pflichtfeld !
Ort der Gefährdung*:
Ortsangabe außerhalb des Landkreises:
Ist die Meldung anonym zu behandeln?
Wer meldet die Kindeswohlgefährdung?
Name:
Adresse:
Telefon:
In welcher Beziehung steht die meldende Person zur betroffenen Familie bzw. zum gefährdeten Kind?
E-Mail:
Institution:
Name: *
Adresse:
Welches Kind/Kinder ist/sind von der Gefährdung betroffen?
Geburtsdatum:
Alter:
Datum:
Sorgerecht
Kindsmutter
Name:
Adresse:
Telefon:
Sorgerecht
Kindsvater
Sind weitere Kinder von der Gefährdung betroffen?
Name:
Adresse:
Telefon:
Genaue Beschreibung des Gefährdungsortes:
(z. B. Schulhof, Spielplatz, Bus, Wohnort etc.)
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Welche Einrichtungen besucht das gefährdete Kind? (Kita, Schule, Hort, Tagesgruppe, andere…)
Name:
Adresse:
Telefon:
Wurden die Sorgeberechtigten über die Meldung informiert? *
Gibt es weitere beteiligte Personen, die im Zusammenhang mit der Gefährdungssituation benannt werden müssen?
Name:
Adresse:
Telefon:
Name:
Adresse:
Telefon:
Welche Sachverhalte gehören aus Sicht der meldenden Person zur Gefährdungssituation? * Wie wird die Gefährdungssituation beschrieben?
Der Meldende hat von der Gefährdungssituation *
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Hat sich das Kind selbst offenbart?
Warum erfolgt die Meldung gerade jetzt?
Wie lange dauert die Gefährdung schon an?
Wurde eine insoweit erfahrene Fachkraft hinzugezogen?
Wenn ja, welche Maßnahmen wurden eingeleitet?
Sind sofortige Handlungen durch das Jugendamt erforderlich?
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Wird vom Jugend- und Bildungsamt ausgefüllt:
Aufgenommen
Name:
Referat/ Telefon:
Datum:
Weiterleitung
Name:
Referat/ Telefon:
Datum: