Formular

Landratsamt Sächsische Schweiz-Osterzgebirge
Postfach 10 02 53/54
Jugendamt
Frühe Hilfen / Gesundheitsorientierte Familienbegleitung
01782 Pirna

Aufnahmebogen Gesundheitsorientierte Familienbegleitung (GFB)

Pflichtfelder:

Alle Felder, welche mit einem Sternchen * gekennzeichnet sind, müssen durch Sie pflichtig ausgefüllt werden.

Angaben zur betreuenden Familie

Name, Vorname*:

PLZ, Wohnort*:

Straße, Hausnummer:

Telefonnummer:

Eine Schweigepflichtentbindung der (werdenden) Mutter gegenüber der Gesundheitsorientierten Familienbegleitung (GFB) liegt vor*:

E-Mail:

Voraussichtlicher Entbindungstermin:

Name des Kindes:

Geburtsdatum des Kindes:

Anzahl weiterer Kinder:

Alter weiterer Kinder:

Angaben zum Zugang

Sie vermitteln die (werdende) Mutter als:

Name*:

Telefonnummer*:

E-Mail:

Nein

Vor- oder Nachsorgehebamme

ASD

Schwangerenberatung

Klinik

Pädiater*in

Sonstige

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Wie soll der Zugang der Gesundheitsorientierten Familienbegleitung (GFB) zur Familie erfolgen?:

Durch Klick auf "Senden und Drucken" werden Ihre Daten sicher und verschlüsselt an den die Mailadresse "familienhebamme@landratsamt-pirna" überbertragen. Änderungen sind danach nicht mehr möglich. Anschließend können Sie das Formular audrucken.

Bitte beschreiben Sie kurz die Lebenssituation der Familie bzw. ob es bereits Hilfen,
z. B. durch das Jugendamt gibt:

Erläutern Sie bitte, welche Unterstützung die Familienhebamme oder die Familien-Gesundheits-und Kinderkrankenpflegerin (GFB) der Familie geben sollte:

Wird intern ausgefüllt

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Fall-Code

Über den angegebenen Kontakt zur Familie

Nach Rücksprache mit der fallvermittelnden Fachkraft