unterer Randbereich 10 mm
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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)
- Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Ausweis zur Identifikation vorgelegt (Signum)
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).
Leistungen werden frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antrag wirkt auf den Ersten des Monats zurück.
Um Leistungsunterbrechungen im laufenden Bezug zu vermeiden, beachten Sie bitte, dass der Weiterbewilligungsantrag rechtzeitig 4 - 6 Wochen vor Ablauf des aktuellen Bewilligungsabschnittes beim Jobcenter gestellt wird.
1. Persönliche Verhältnisse
Antrag soll gestellt werden ab
Geburtsdatum*/ Geschlecht*
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Bei Ausländern
Aufenthaltsstatus
Arbeitsgenehmi-
gung erteilt
Bescheinigung
nach § 15 BVFG
Schwerbehinder-
tenausweis
Stationäre Unterbringung
i. S. von § 7 Abs. 4 SGB II
(z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tages-
stätte)
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Ist ein Betreuer bestellt?
Wirkungskreis der
Betreuung
Kranken- und Pflegeversicherung
Mitgliedschaft in einer gesetzlichen
Kranken- und
Pflegeversicherung
Krankenversicherungsnummer
Krankenversicherungsnummer
keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Kranken- und
Pflegeversicherung
zusätzlich (zur Prüfung evtl. Familienversicherung)
Bei getrennt lebenden
Ehegatten/Lebens-
partnern
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Bei Personen, die
das 23. Lebensjahr
noch nicht
vollendet haben
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derzeitig ausgeübte
Art der Tätigkeit
Bei Arbeitslosen:
arbeitslos seit
Kann der Haushaltsangehörige nach Ihrer Einschätzung mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
Bei anderen nicht
Erwerbstätigen:
Grund der Nicht-
erwerbstätigkeit
Ist ein Vormund/
Betreuer/Beistand bestellt?
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Eigene
Krankenversicherung
(ab 14. Lebensjahr unbedingt erforderlich)
(Angabe nur erforderlich ab vollendetem
15. Lebensjahr)
(z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tagesstätte)
(auch Privatversicherung)
(auch Halbwaisen- und Waisenrente)
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
4. Arbeits- und Erwerbsverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt
in Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
bisher betreut
durch BA in
wöchentl. Arbeits-
zeit (Stunden)
(Berufsbezeichnung/
Branche)
(z. B. Studium, Ausbildung)
Ausbildungsförde-
rung beantragt
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5. Einkommenverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt in
Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Bitte Nachweise (z. B. Verdienstbescheinigung, Bescheide, Rentenmitteilungen) beifügen.
Einkommen aus
nichtselbständiger Tätigkeit
(z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsver-
gütung, Entgelt der Werkstatt für behin-
derte Menschen)
Gewerbe/Handel/ Freiberufe
Land- u. Forst- wirtschaft
Vermietung und Verpachtung
(z. B. Zinsen, Dividenden)
Arbeitslosengeld I nach SGB III
Sonstige Leistungen der BA
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Leistungen der Krankenversich.
Leistungen der Pflegeversicherung
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Unterhalt nach
BGB /LPartG
Unterhaltssicherung nach USG
Art des Einkommens
monatlich
Landwirtschaftl.
Altersgeld
LAG Leistungen Unterhaltsbeihilfe
Eingliederungsleist. Aus- u. Übersiedler
Schadensersatz- leistungen
Sachbezüge Art/ Höhe monatlich
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
6. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge
keine absetzbaren Beträge
Steuern auf
Einkommen
einschl. Soli
Kranken-/Pflege- versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Beiträge zu Privat- versicherung*
Kfz-Haftpflicht-
versicherung
Aufwendungen zur Erzielung des
Einkommens**
- Fahrtkosten zur
Arbeitsstätte
- benutztes
Verkehrsmittel
- kürzeste Entfernung
zw. Wohnung und
Arbeitsstätte
(z. B. Nutzung öffentl.
Verkehrsmittel)
Erhalt von Fahrtkosten-
zuschüssen d. Dritte
Art des Einkommens
monatlich
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
Bitte Nachweise beifügen!
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
Für private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, werden monatlich pauschal 30 ¤ vom Einkommen abgesetzt. Für derartige Versicherungen volljähriger Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen keine Nachweise beigefügt werden. Für minderjährige Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen diese beigefügt werden.
Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeld-Verordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
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7. Vermögensverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt in
Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Sparbücher/Spar-/
Tagesgeldkonten
Wertpapiere/
Depots/Aktien
Kosten bei vorzeitiger Kündigung
Bitte Nachweise beifügen!
Art des Einkommens
monatlich
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
Abtretung des
Bausparvertrages
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
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