© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 1 von 17
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Absender
Name*
Straße*
PLZ*
Land*
Ort*
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch,
Zweites Buch (SGB II)

- Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Hauptantrag
Ausweis zur Identifikation vorgelegt (Signum)
Hinweis
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).

Leistungen werden frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antrag wirkt auf den Ersten des Monats zurück.

Um Leistungsunterbrechungen im laufenden Bezug zu vermeiden, beachten Sie bitte, dass der Weiterbewilligungsantrag rechtzeitig 4 - 6 Wochen vor Ablauf des aktuellen Bewilligungsabschnittes beim Jobcenter gestellt wird.

Antrag ausgegeben am
Aktenzeichen
Antragsrückgabe bis/am
Eingang am
Der Antragsteller ist
1. Persönliche Verhältnisse
Antragsteller
Partner, also des
Familienname*
ggf. Geburtsname*
Vorname(n)*
PLZ/Wohnort*
Straße/Haus.-Nr.*
Antrag soll gestellt werden ab
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
7
16
Er/Sie ist
17
Geburtsdatum*/ Geschlecht*
Geburtsort/Kreis*
Seite 2 von 17
Familienstand
seit:
wenn geschieden:
Gericht
Datum
Aktenzeichen
des Urteils
18
19
20
21
22
Antragsteller
Partner
seit:
Ausbildung
Beruf
Staatsangehörigkeit
Bei Ausländern
Aufenthaltsstatus
Duldung
Niederlassungs-
erlaubnis
Aufenthalts-
erlaubnis
Aufenthalts-
gestattung
Arbeitsgenehmi-
gung erteilt
24
25
26
27
28
29
30
31
Schulabschluss
23
(Asylbewerber)
32
Spätaussiedler
Bescheinigung
nach § 15 BVFG
Ausstellungstag
Ausstellungs-
behörde
33
34
35
Merkzeichen
Behinderung
GdB:
Art der
Behinderung
Schwerbehinder-
tenausweis
vom
vom
Merkzeichen
36
37
38
ausstellende
Behörde
GdB:
39
Stationäre Unterbringung
i. S. von § 7 Abs. 4 SGB II
seit
Zuweisung von           bis
seit
Zuweisung von           bis
40
41
(z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tages-
stätte)
1
2
1
Telefon-Nr.
E-Mail
(freiwillige Angabe)
(freiwillige Angabe)
© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 3 von 17
46
seit wann? Datum
Ist ein Betreuer bestellt?
seit
Wirkungskreis der
Betreuung
Name/Vorname
Straße/Haus-Nr.
Kranken- und Pflegeversicherung
Mitgliedschaft in einer gesetzlichen
Kranken- und
Pflegeversicherung
bei
bei
Krankenversicherungsnummer
Krankenversicherungsnummer
seit wann? Datum
versichert als
Antragsteller
Partner
PLZ/Wohnort
Es besteht eine
42
43
44
45
47
48
49
seit
bei
keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Kranken- und
Pflegeversicherung
bis
Derzeit besteht
50
51
52
53
54
bei
bis
zusätzlich (zur Prüfung evtl. Familienversicherung)
Bei getrennt lebenden
Ehegatten/Lebens-
partnern
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Name
Vorname
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
55
56
57
58
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Name
Vorname
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
Angaben zum Vater
Angaben zum Vater
Angaben zur Mutter
Bei Personen, die
das 23. Lebensjahr
noch nicht
vollendet haben
59
60
61
62
63
64
65
66
Name
Name
Vorname
Vorname
Krankenkasse
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
Versicherungs-Nr.
Angaben zur Mutter
Name
Name
Vorname
Vorname
Krankenkasse
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
Versicherungs-Nr.
67
68
69
70
© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 4 von 17
Rentenversicherung
Besteht ein
Rentenanspruch?
bei
Rentenvers.-Nr.
Rente wurde
Wurden Beiträge zur Renten-
versicherung
freiwillig entrichtet?
Beamten- und versorgungsrechtliche Ansprüche (auch Soldaten oder Richter)
Sind Sie im Besitz eines Sozial-
versicherungs-
ausweises?
Aktenzeichen
Es bestehen beamtenrechtliche Versorgungs-
ansprüche/Beihilfe-
ansprüche
71
72
73
74
75
76
Für welchen Monat/
welches Kalenderjahr wurden zuletzt Beiträge gezahlt?
Antragsteller
Partner
Aktenzeichen
bei
bei
bei
gegenüber
gegenüber
77
78
79
80
81
82
83
2. Arbeits- und Erwerbsverhältnisse
Umfang der
Erwerbsfähigkeit
Können Sie - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
Kann der Partner - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
Falls "nein", aus welchem Grund?
84
85
86
87
88
89
Antragsteller
Partner
(Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
(Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
90
91
© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 5 von 17
Niederlassungs-
erlaubnis
3. Familienverhältnisse
(außer dem Antragsteller und seinem Ehegatten/Lebenspartner/Partner/Person im gemeinsamen Haushalt leben noch in der Haushaltsgemeinschaft)
1
Familienname
ggf. Geburtsname
Vorname(n)
Geburtsdatum/ Geschlecht
Geburtsort/Kreis
Staats-
angehörigkeit
Geburtsland
92
93
94
95
96
97
98
99
Duldung
Aufenthalts-
erlaubnis
Aufenthalts-
gestattung
Arbeits-
genehmigung
erteilt
gültig bis
Familienstand
Bei Ausländern Aufenthaltsstatus
Verwandtschafts-
verhältnis zum
Antragsteller
bei Schulkindern:
derzeitige Klasse
Ausbildung
Beruf
100
2
3
4
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
gültig bis
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
(Asylbewerber)
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 6 von 17
Datum
derzeitig ausgeübte
Art der Tätigkeit
Arbeitgeber
Bei Arbeitslosen:
arbeitslos seit
Erwerbsfähigkeit
Kann der Haushaltsangehörige nach Ihrer Einschätzung mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
Bei anderen nicht
Erwerbstätigen:
Grund der Nicht-
erwerbstätigkeit
Stationäre Unterbringung
Ist ein Vormund/
Betreuer/Beistand bestellt?
von - bis
Kundennummer BA
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
1
4
3
2
Name, Vorname
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Wohnort
Krankenversicherung
Familienversichert über
Eigene
Krankenversicherung
Versicherungs-Nr.
Rentenversicherung
Versicherungsträger
Rentenversicher.-Nr.
Rente wurde
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
(ab 14. Lebensjahr unbedingt erforderlich)
136
Datum
Datum
Datum
(Angabe nur erforderlich ab vollendetem
15. Lebensjahr)
(z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tagesstätte)
von - bis
von - bis
von - bis
(falls vorhanden)
(auch Privatversicherung)
(auch Halbwaisen- und Waisenrente)
3
© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 7 von 17
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
4. Arbeits- und Erwerbsverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt
    in Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Antragsteller
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
1
2
3
4
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
arbeitslos
bisher betreut
durch BA    in
seit
137
138
139
140
Kunden-Nr. BA
seit
seit
seit
seit
seit
(falls vorhanden)
Erwerbsstatus
Erwerbstätig als
Name des Arbeitgebers
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Ort
Ausbildungsstatus
144
141
142
143
wöchentl. Arbeits-
zeit (Stunden)
Stundenlohn
(EUR)
145
146
(Berufsbezeichnung/
Branche)
Anspruch auf BAB
Ausbildungsart
(z. B. Studium, Ausbildung)
Ausbildungsträger
Ausbildungsförde-
rung beantragt
BAB
Nachweis beifügen!
Anspruch auf
BAföG
Nachweis beifügen!
Nachweis beifügen!
BAföG
Sonstiges
Art
147
148
149
151
152
153
154
155
150
156
157
3
3
4
5
4
5
© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 8 von 17
5. Einkommenverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt in
    Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Bitte Nachweise (z. B. Verdienstbescheinigung, Bescheide, Rentenmitteilungen) beifügen.
Liegt Einkommen vor?
EUR
Einkommen aus
nichtselbständiger Tätigkeit
(z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsver-
gütung, Entgelt der Werkstatt für behin-
derte Menschen)
Gewerbe/Handel/ Freiberufe
Land- u. Forst- wirtschaft
Vermietung und Verpachtung
Kapitalerträge
(z. B. Zinsen, Dividenden)
Untervermietung
Arbeitslosengeld I nach SGB III
Sonstige Leistungen der BA
Sozialhilfe  nach SGB XII
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
158
159
164
165
166
167
168
169
170
Steuerklasse
ehrenamtliche Tätigkeit
163
Zuwendung Dritter
(z. B. Darlehen)
Ferienjob
162
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Leistungen der  Krankenversich.
Leistungen der Pflegeversicherung
Mutterschaftsgeld
Übergangsgeld
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Kinderzuschlag
160
161
171
172
173
174
175
176
177
178
Antragsteller
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
1
2
3
4
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
6
3
7
© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 9 von 17
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Unterhalt nach
BGB   /LPartG
Unterhaltsvorschuss
Unterhaltssicherung nach USG
Wohngeld
EUR
Leibrenten
Art des Einkommens
monatlich
Altersrente
Erwerbsmind.-rente
Witwen-/Witwerr.
Landwirtschaftl.
Altersgeld
Knappschaftsrente
Betriebsrente
Zusatzrente
Unfallrente
Ausgleichsrente
Entschädig.-rente
Pensionen
LAG     Leistungen Unterhaltsbeihilfe
BAföG   -Leistungen
Blindengeld
Eingliederungsleist. Aus- u. Übersiedler
Steuerrückerstatt.
Schadensersatz- leistungen
179
180
181
182
184
Sonst. Einkommen
Art
Wert
BVG    Grundrente
185
Halbwaisen-/ Waisenrente
183
(auch Meister-BAföG)
BAB
Insolvenzgeld
Sachbezüge Art/ Höhe monatlich
Eltern-/
Betreuungsgeld
Landeserziehungs- geld
Antragsteller 
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
1
2
3
4
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
203
204
205
206
207
208
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende 
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
8
1
9
10
11
5
4
© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 10 von 17
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
1
EUR
6. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge
keine absetzbaren Beträge
Steuern auf
Einkommen
einschl. Soli
Kranken-/Pflege- versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Renten-
versicherung
Altersvorsorgebei-
träge
Beiträge zu Privat- versicherung*
(z. B. Riesterrente)
Kfz-Haftpflicht-
versicherung
Unterhalt
Aufwendungen zur Erzielung des
Einkommens**
- Fahrtkosten zur
  Arbeitsstätte
- benutztes
  Verkehrsmittel
- kürzeste Entfernung
  zw. Wohnung und
  Arbeitsstätte
km
209
210
211
212
213
214
215
216
höhere
Aufwendungen
(z. B. Nutzung öffentl.
Verkehrsmittel)
Erhalt von Fahrtkosten-
zuschüssen d. Dritte
*
**
Art des Einkommens
monatlich
Antragsteller
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
2
3
4
km
km
km
km
km
Bitte Nachweise beifügen!
217
218
219
219
220
221
222
223
224
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende 
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
12
Für private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, werden monatlich pauschal 30 € vom Einkommen abgesetzt. Für derartige Versicherungen volljähriger Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen keine Nachweise beigefügt werden. Für minderjährige Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen diese beigefügt werden.

Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeld-Verordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.

© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 11 von 17
7. Vermögensverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt in
    Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Bargeld
Konto
wenn ja
Kreditinstitut
Konto-Nr.
Wert
Art
Sparbücher/Spar-/
Tagesgeldkonten
Sonstiges
Wertpapiere/
Depots/Aktien
Art d. Einlage
225
Kosten bei vorzeitiger Kündigung
(z. B. Giro-, P-Konto)
(z. B. paypal-Konto)
Bitte Nachweise beifügen!
1
Art des Vermögens
Antragsteller
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
2
3
4
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende 
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
EUR
EUR
EUR
EUR
Kreditinstitut
Wert
Kreditinstitut
Wert
EUR
EUR
wenn ja
Wert
Bausparverträge
Abtretung des
Bausparvertrages
wenn ja
bei
Guthaben
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
Konto-Nr.
Konto-Nr.
Konto-Nr.
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
© Landratsamt Bautzen 05/2023