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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch,
Zweites Buch (SGB II)
- Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Ausweis zur Identifikation vorgelegt (Signum)
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).
Leistungen werden frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antrag wirkt auf den Ersten des Monats zurück.
Um Leistungsunterbrechungen im laufenden Bezug zu vermeiden, beachten Sie bitte, dass der Weiterbewilligungsantrag rechtzeitig 4 - 6 Wochen vor Ablauf des aktuellen Bewilligungsabschnittes beim Jobcenter gestellt wird.
1. Persönliche Verhältnisse
Antrag soll gestellt werden ab
Geburtsdatum*/ Geschlecht*
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Bei Ausländern
Aufenthaltsstatus
Arbeitsgenehmi-
gung erteilt
Bescheinigung
nach § 15 BVFG
Schwerbehinder-
tenausweis
Stationäre Unterbringung
i. S. von § 7 Abs. 4 SGB II
(z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tages-
stätte)
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Ist ein Betreuer bestellt?
Wirkungskreis der
Betreuung
Kranken- und Pflegeversicherung
Mitgliedschaft in einer gesetzlichen
Kranken- und
Pflegeversicherung
Krankenversicherungsnummer
Krankenversicherungsnummer
keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Kranken- und
Pflegeversicherung
zusätzlich (zur Prüfung evtl. Familienversicherung)
Bei getrennt lebenden
Ehegatten/Lebens-
partnern
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Bei Personen, die
das 23. Lebensjahr
noch nicht
vollendet haben
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derzeitig ausgeübte
Art der Tätigkeit
Bei Arbeitslosen:
arbeitslos seit
Kann der Haushaltsangehörige nach Ihrer Einschätzung mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
Bei anderen nicht
Erwerbstätigen:
Grund der Nicht-
erwerbstätigkeit
Ist ein Vormund/
Betreuer/Beistand bestellt?
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Eigene
Krankenversicherung
(ab 14. Lebensjahr unbedingt erforderlich)
(Angabe nur erforderlich ab vollendetem
15. Lebensjahr)
(z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tagesstätte)
(auch Privatversicherung)
(auch Halbwaisen- und Waisenrente)
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
4. Arbeits- und Erwerbsverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt
in Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
bisher betreut
durch BA in
wöchentl. Arbeits-
zeit (Stunden)
(Berufsbezeichnung/
Branche)
(z. B. Studium, Ausbildung)
Ausbildungsförde-
rung beantragt
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5. Einkommenverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt in
Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Bitte Nachweise (z. B. Verdienstbescheinigung, Bescheide, Rentenmitteilungen) beifügen.
Einkommen aus
nichtselbständiger Tätigkeit
(z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsver-
gütung, Entgelt der Werkstatt für behin-
derte Menschen)
Gewerbe/Handel/ Freiberufe
Land- u. Forst- wirtschaft
Vermietung und Verpachtung
(z. B. Zinsen, Dividenden)
Arbeitslosengeld I nach SGB III
Sonstige Leistungen der BA
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Leistungen der Krankenversich.
Leistungen der Pflegeversicherung
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Unterhalt nach
BGB /LPartG
Unterhaltssicherung nach USG
Art des Einkommens
monatlich
Landwirtschaftl.
Altersgeld
LAG Leistungen Unterhaltsbeihilfe
Eingliederungsleist. Aus- u. Übersiedler
Schadensersatz- leistungen
Sachbezüge Art/ Höhe monatlich
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
6. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge
keine absetzbaren Beträge
Steuern auf
Einkommen
einschl. Soli
Kranken-/Pflege- versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Beiträge zu Privat- versicherung*
Kfz-Haftpflicht-
versicherung
Aufwendungen zur Erzielung des
Einkommens**
- Fahrtkosten zur
Arbeitsstätte
- benutztes
Verkehrsmittel
- kürzeste Entfernung
zw. Wohnung und
Arbeitsstätte
(z. B. Nutzung öffentl.
Verkehrsmittel)
Erhalt von Fahrtkosten-
zuschüssen d. Dritte
Art des Einkommens
monatlich
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
Bitte Nachweise beifügen!
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend 3.
Für private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, werden monatlich pauschal 30 € vom Einkommen abgesetzt. Für derartige Versicherungen volljähriger Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen keine Nachweise beigefügt werden. Für minderjährige Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen diese beigefügt werden.
Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeld-Verordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
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Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens gestellt am
Insolvenzverfahren eröffnet am (Eröffnungsbeschluss)
Name und Anschrift des Insolvenzverwalters
8.3 Sonstige nicht geklärte oder streitige Ansprüche
Glaubt der Antragsteller oder sein Partner oder Haushaltsangehöriger weitere, noch nicht entschiedene Ansprüche, zu haben, aus denen noch Leistungen möglich wären?
Wenn ja, wann und wo wurde der Antrag gestellt?
Ist deswegen ein Rechtsstreit anhängig?
Wurde der Antrag abgelehnt?
Antrag auf Restschuldbefreiung
8.5 Verbraucherinsolvenzverfahren
Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens gestellt am
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9. Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft und Heizung
9.1 Mietwohnung/angemietetes Haus
Zahl der Personen in der Wohnung
Soweit Sie Haus-/Wohneigentum selbst bewohnen, sind die Kosten/Belastungen im Zusatzblatt KdU/-Eigenheim darzustellen.
9.3 Sonstige Angaben zur Unterkunft
Wurde die Miete für den Antragsmonat bereits gezahlt?
Bestehen Schulden für Energielieferungen?
Die Miete (einschließlich Nebenkosten) soll unmittelbar an den Vermieter gezahlt werden.
Sind in den Heizkosten Kosten für Kochfeuerung/Haushaltsenergie enthalten?
Kosten für die Warmwasseraufbereitung
letzte Nebenkostenabrechnung vom
letzte Heizkostenabrechnung vom
Existiert ein Eintrag im Schuldnerverzeichnis?
Bitte Nachweise beifügen!
Bitte Nachweise beifügen!
Die Warmwasseraufbereitung erfolgt
Beheizte Gesamtwohnfläche des Gebäudes
Im Gebäude ist eine Aufzugsanlage vorhanden
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10. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung
Besteht eine Schwangerschaft bei der Antragstellerin/ Partnerin oder einer anderen zur Bedarfsgemeinschaft gehörenden Person?
voraussichtlicher Entbindungstermin
Bitte geeignete Nachweise beifügen!
Erhalten Sie Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben nach § 33 SGB IX oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben?
1 Nur für "Eingetragene Lebenspartnerschaft" gleichgeschlechtlicher
Personen nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz
2 Bundesvertriebenengesetz
3 Bundesagentur für Arbeit
4 Berufsausbildungsbeihilfe
5 Berufsausbildungsförderungsgesetz
6 Sozialgesetzbuch, Drittes Buch
7 Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch
8 Bürgerliches Gesetzbuch
Ruht Ihr Anspruch auf Alg I wegen Eintritts einer Sperrzeit gemäß § 144 SGB III ?
Ist der Anspruch auf Alg I wegen Eintritts einer Sperrzeit gemäß § 147 SGB III erloschen?
Bedarf der Antragsteller, Partner oder eine andere zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Person aus medizinischen Gründen einer kostenaufwändigeren Ernährung?
Erhalten Sie Eingliederungshilfen
nach § 54 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB XII ?
Die Angaben zur IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.
Vorname des Kontoinhabers
9 Unterhaltssicherungsgesetz
10 Bundesversorgungsgesetz
11 Lastenausgleichsgesetz
12 Solidaritätszuschlag
13 Kriegsopferfürsorge
14 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch
15 Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch
16 Arbeitslosengeld I
(z. B. SGB XII , Jugendhilfe,
BVG , LAG , KOF ,
sonstige Renten, Alg I )
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Erklärung des Antragstellers und seines Ehegatten/Lebenspartners/Partners in verfestigter Lebensgemeinschaft:
Unterschrift des Antragstellers
und aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
Der Antrag wurde auf Wunsch in der Behörde aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt.
Unterschrift Antragsteller
Unterschrift des Aufnehmenden
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse und vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich unaufgefordert dem Leistungsträger mitzuteilen. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw., werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen.
Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen. Weiterhin kann der Leistungsträger ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren einleiten. Darüber hinaus kann der Leistungsträger im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten (z. B. über Beschäftigungszeiten, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie Leistungen der Arbeitsförderung) einholen. Ich werde daher sicherstellen, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen erhalten.
Die beantragte Leistung kann (zumindest vorläufig) versagt werden, wenn ich Angaben verweigere und der Leistungsträger deshalb nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung vorliegen. Meine Ansprüche bzw. die Ansprüche der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegen Dritte (z. B. Unterhalt) können auf den Leistungsträger übergeleitet werden und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden. Informationen, die ein Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person dem Leistungsträger über einen Antragsteller gegeben hat, unterliegen einem besonderen Datenschutz.
Da der Antragsteller die Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende für sich und Angehörige beantragt hat, wird von der gesetzlichen Vermutung ausgegangen, dass er auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat (§ 38 SGB II). Diese Vermutung gilt nicht mehr, sobald diese Mitglieder einer Bedarfsgemeinschaft gegenüber den nach dem SGB II zuständigen Leistungsträgern erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen.
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