© Landratsamt Bautzen 06/2021
Seite 1 von 1
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Absender
Name*
Straße*
PLZ*
Land*
Ort*
Zum Drucken des Formulars (z.B. für das händische Ausfüllen) nutzen Sie folgende Schaltfläche:
Antrag auf Zusendung eines RKI-Impfzertifikates bzw. Corona-Genesungsnachweises des Gesundheitsamtes Bautzen
Landratsamt Bautzen
Gesundheitsamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
1. Angaben zur Person
Straße*
Haus-Nr.*
PLZ*
Ort*
Ortsteil
Name*
Vorname*
Telefon
E-Mail*
Geburtsname
Geburtsdatum*
4. Übermittlungsart*
5. Einwilligungserklärung*
* Pflichtfeld
2. Art des Zertifikats*
3. Hochladen des schnelltest.click Zertifikats*
Laden Sie hier Ihr schnelltest.click-Zertifikat hoch:
(JPEG, JPG, PDF; max. 5 MB)