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Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Zusatzblatt Sozialversicherung
Aktenzeichen
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Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
2. Angaben zu der weiteren Person der Bedarfsgemeinschaft, auf die sich die Angaben zur Sozialversicherung beziehen
Krankenversicherungsnummer
3. Antrag auf Gewährung eines Zuschusses bei privater oder freiwilliger Kranken- und Pflegeversicherung
Ich beantrage einen Zuschuss zu den Beiträgen zur privaten oder freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung
Der Versicherungsbeitrag zur Krankenversicherung beträgt
Zusätzlich bei privater Krankenversicherung
Der Beitrag im Basistarifvertrag zur Krankenversicherung beträgt
Der Beitrag im Basistarifvertrag zur Pflegeversicherung beträgt
Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid über die Höhe des monatlichen Beitrags zur Kranken- und Pflegeversicherung vor. Bei privater Krankenversicherung auch den Nachweis des Beitrags im Basistarif.
Bei einer privaten Krankenversicherung kann der
Basistarifvertrags geleistet werden.
Zuschuss
nur bis maximal zur Höhe des halben
Nur auszufüllen, wenn Sie bzw. o. g. Person privat krankenversichert oder freiwillig in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind/ist.
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Der Versicherungsbeitrag zur Pflegeversicherung beträgt
EUR/Monat
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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen. Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Name
Vorname
Geburtsdatum
Name und Sitz der Krankenkasse
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Hinweis
EUR/Monat
EUR/Monat
EUR/Monat
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Name
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Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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1. Angaben zum Antragsteller
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
© Landratsamt Bautzen 04/2020
Zuletzt war ich versichert bei
Dort bestand eine Absicherung im Krankheitsfall bis zum
4. Klärung Kranken- und Pflegeversicherung, wenn zum Zeitpunkt der Antrag-
stellung auf Arbeitslosengeld II keine Kranken- und Pflegeversicherung besteht
Nur auszufüllen, wenn zurzeit weder eine gesetzliche Pflicht- oder Familienversicherung noch eine freiwillige oder private Kranken- und Pflegeversicherung besteht.
Hinweis
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Ich bin bzw. o. g. Person ist hauptberuflich selbstständig tätig
oder
habe/hat nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall bzw. Beihilfe (z. B. für Beamte, Soldaten auf Zeit, Lehrer an privaten genehmigten Ersatzschulen oder deren Hinterbliebene).
nein
ja
wenn ja
Eine Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung tritt durch den Alg II - Bezug* nicht automatisch ein.  Sie werden dem Rechtskreis zugeordnet, in welchem Sie zuletzt versichert waren.
Waren Sie zuletzt gesetzlich versichert, dann wenden Sie sich zur Klärung Ihres Versicherungsschutzes an die gesetzliche Krankenkasse, in der Sie zuletzt versichert waren. Sofern dort die Versicherungspflicht nach § 5 (1) Nr. 13 SGB V* eintritt, werden Sie in dieser Kasse über den Alg II - Bezug* pflichtversichert.
Sofern Sie zuletzt privat versichert waren oder keine Versicherungspflicht nach § 5 (1) Nr. 13 SGB V* eintritt, beantragen Sie bitte bei einem privaten Versicherungsunternehmen die Absicherung im Krankheitsfall. Die private Krankenversicherung  ist nach § 12 VAG* i.V.m. § 193 VVG* verpflichtet, eine Absicherung im Basistarif zu gewähren. 
Sofern Sie noch nie in Deutschland versichert waren und hauptberuflich selbständig sind oder zu den o. g. Personengruppen mit Anspruch auf Beihilfe gehören, beantragen Sie bitte ebenfalls die Absicherung in der privaten Krankenversicherung.
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Reichen Sie bitte weiterhin die entsprechenden Nachweise mit Beitragsbescheinigung ein, so dass die
Zuschusses nach 3.
geprüft werden kann.
wenn nein und zuletzt in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert
Eine Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung tritt durch den Alg II - Bezug* ein. Melden Sie sich bitte bei der gesetzlichen Krankenkasse, in der Sie zuletzt versichert waren und legen Sie innerhalb von 2 Wochen die Mitgliedsbescheinigung vor.
Sofern Sie 55 Jahre oder älter sind, gelten weitere Voraussetzungen für den Eintritt der Versicherungspflicht. Füllen Sie daher bitte die unten aufgeführten Fragen aus.
wenn nein und zuletzt in einer privaten Krankenkasse versichert
Versicherungspflicht tritt aufgrund des Alg II - Bezuges* nicht ein. Sie bleiben  weiterhin privat versichert. Bitte reichen Sie uns die Versicherungsbescheinigung und Beitragsbescheinigung Ihrer privaten Krankenkasse ein, damit die Zahlung des
Zuschusses nach 3.
geprüft werden kann.
Bei Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben
Ich habe bzw. folgende Person
hat das 55. Lebensjahr vollendet.
Ich bzw. oben genannte Person war in den letzten fünf Jahren vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II, gegebenenfalls auch nur zeitweise, gesetzlich versichert:
nein
ja
wenn ja
wenn nein
Eine Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung tritt durch den Alg II - Bezug* ein. Wählen Sie bitte eine gesetzliche Krankenkasse und legen Sie innerhalb 2 zwei Wochen die Mitgliedsbescheinigung vor.
Ich bzw. o. g. Person war für mindestens 2 1/2 Jahre innerhalb der letzten 5 Jahre versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig (z. B. als hauptberuflich Selb-
ständiger oder einer versicherungsrechtlichen Beurteilung, Arbeitsverdienst über der Jahresarbeits-
entgeltgrenze oder da keine versicherungspflichtige Beschäftigung ausgeübt wurde).                     
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nein
ja
Zahlung eines
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Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
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* Arbeitslosengeld II-Bezug (Alg II-Bezug)
* Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V)
* Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)
* Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
nein
ja
wenn nein
wenn ja
Es tritt Versicherungspflicht ein. Die endgültige Entscheidung trifft die Krankenkasse. Melden Sie sich bitte bei der gesetzlichen Krankenkasse, in der Sie zuletzt versichert waren und legen Sie innerhalb von 2 Wochen die Mitgliedsbescheinigung vor.
Es tritt keine Versicherungspflicht ein. Sie können jedoch unter
3.
einen
Zuschuss
Wählen Sie bitte eine  private Krankenversicherung und reichen. Sie uns die entsprechenden Nachweise ein.
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wenn nein
Ich bzw. o. g. Person war für mindestens 2 1/2 Jahre innerhalb der letzten 5 Jahre versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig (z. B. als hauptberuflich Selb-
ständiger oder einer versicherungsrechtlichen Beurteilung, Arbeitsverdienst über der Jahresarbeits-
entgeltgrenze oder da keine versicherungspflichtige Beschäftigung ausgeübt wurde).                     
beantragen.
© Landratsamt Bautzen 04/2020