Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Zusatzblatt 1 Unterhaltsansprüche gegenüber getrennt lebenden Ehegatten/
Lebenspartner bzw. Geschiedenen
2. Persönliche Daten des möglichen Unterhaltsverpflichteten
getrennt lebenden Ehegatten
(Bitte jeweils Nachweise beifügen!)
(Bitte fügen Sie die Heiratsurkunde bei!)
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch
- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
(Bitte fügen Sie eine Erklärung zum dauernden Getrenntleben bei!)
Partner einer eingetragenen Partnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG)
früheren Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschafts-
gesetzes (nach Auflösung der Partnerschaft nach dem LPartG)
1. Angaben zum Antragsteller
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Der getrennt lebende/geschiedene Partner erzielt Einkommen
Erwerbstätigkeit (Bitte Namen und Anschrift des Arbeitgebers mitteilen!)
Sonstiges (z. B. Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Krankengeld, Rente)
(Bitte konkret benennen!)
Höhe der Einkünfte (ggf. geschätzt)
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Liegt ein Unterhaltstitel vor? (Urteil, Beschluss oder Vergleich - Bitte Kopie beifügen! -)
Leben in der Bedarfsgemeinschaft auch noch gemeinsame Kinder des (früheren) Ehepartners?
Wenn nein, haben Sie Unterhaltszahlungen eingefordert?
Wenn nein, warum nicht? (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
Unterschrift des Antragstellers und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
Haben Sie eine außergerichtliche Unterhaltsvereinbarung getroffen? (Bitte Kopie beifügen!)
3. Unterhaltsrelevante Angaben
Eine volle Erwerbstätigkeit ist dem Unterhaltsberechtigten aus
gesundheitlichen Gründen seit
aufgrund der Kindererziehung seit
Bitte konkret erläutern! (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
(Bitte jeweils Nachweise beifügen!)
Bestand im Jahr vor der Trennung eine Erwerbstätigkeit?
(bitte auch Zusatzblatt 2 zum Unterhalt ausfüllen)
(Bei Geld- oder Sachleistungen bitte Nachweise beifügen!)
Wird Ihnen bereits Unterhalt gezahlt? (Geld- oder Sachleistungen; Nachweise notwendig)
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert. Zutreffende Nachweise wurden in Kopie beigefügt.
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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