geschiedenen Ehegatten
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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Zusatzblatt 1 Unterhaltsansprüche gegenüber getrennt lebenden Ehegatten/
Lebenspartner bzw. Geschiedenen
Aktenzeichen
2. Persönliche Daten des möglichen Unterhaltsverpflichteten
getrennt lebenden Ehegatten
(Bitte jeweils Nachweise beifügen!)
Angaben zum
Datum der Heirat
(Bitte fügen Sie die Heiratsurkunde bei!)
Datum der Trennung
1
2
3
4
5
6
10
11
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
(Bitte fügen Sie eine Erklärung zum dauernden Getrenntleben bei!)
Partner einer eingetragenen Partnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG)
oder
früheren Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschafts-
gesetzes (nach Auflösung der Partnerschaft nach dem LPartG)
1. Angaben zum Antragsteller
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Der getrennt lebende/geschiedene Partner erzielt Einkommen
nein
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Erwerbstätigkeit (Bitte Namen und Anschrift des Arbeitgebers mitteilen!)
ja, aus
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selbständiger Tätigkeit
Sonstiges (z. B. Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Krankengeld, Rente)
(Bitte konkret benennen!)
Höhe der Einkünfte (ggf. geschätzt)
EUR/Monat
nicht bekannt.
17
18
19
20
21
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
7
8
9
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
oder
14
15
16
Name
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Liegt ein Unterhaltstitel vor? (Urteil, Beschluss oder Vergleich - Bitte Kopie beifügen! -)
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Wenn ja
ja
34
35
Leben in der Bedarfsgemeinschaft auch noch gemeinsame Kinder des (früheren) Ehepartners?
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ja, i.H.v.
Wenn nein, haben Sie Unterhaltszahlungen eingefordert?
ja
nein
schriftlich
mündlich
durch einen Rechtsanwalt
am (Tag/Monat/Jahr)
Wenn nein, warum nicht? (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
nein
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
ja, über
nein
EUR/Monat
Haben Sie eine außergerichtliche Unterhaltsvereinbarung getroffen? (Bitte Kopie beifügen!)
ja, über
nein
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3. Unterhaltsrelevante Angaben
Eine volle Erwerbstätigkeit ist dem Unterhaltsberechtigten aus
gesundheitlichen Gründen seit
aufgrund der Kindererziehung seit
Bitte konkret erläutern!  (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
(Bitte jeweils Nachweise beifügen!)
Bestand im Jahr vor der Trennung eine Erwerbstätigkeit?
nein
ja, in welchem Umfang
Std./Woche
22
23
24
25
26
nicht möglich
nicht möglich
(bitte auch Zusatzblatt 2 zum Unterhalt ausfüllen)
(Bei Geld- oder Sachleistungen bitte Nachweise beifügen!)
Wird Ihnen bereits Unterhalt gezahlt? (Geld- oder Sachleistungen; Nachweise notwendig)
36
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert. Zutreffende Nachweise wurden in Kopie beigefügt.
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
EUR/Monat
nein
EUR/Monat
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