Versorgen Sie Kinder oder Angehörige im Haushalt?
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Zusatzblatt Verantwortungs- und
Einstehensgemeinschaft
Aktenzeichen
2. Angaben zu einer im gemeinsamen Haushalt lebenden, nicht verwandten Person
Leben Sie länger als ein Jahr mit einer nicht verwandten Person in einem gemeinsamen Haushalt?
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Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Leben Sie mit einem oder mehreren gemeinsamen Kindern zusammen?
Sind Sie befugt, über das Einkommen oder das Vermögen des anderen zu verfügen?
Bei Bejahen einer der Fragen 1 - 4 greift die gesetzliche Vermutung, dass Sie mit der im Haushalt lebenden Person in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft leben.
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
3. Erklärung zur Verantwortungs- und Einstehungsgemeinschaft
Ich lebe in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft.
Begründung
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
12
nicht
in einer Einstehensgemeinschaft, weil ...
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Hinweis
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert. Zutreffende Nachweise wurden in Kopie beigefügt.
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
1. Angaben zum Antragsteller
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
2
3
4
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Obwohl ich wenigstens eine der vier Fragen mit JA beantwortet habe, lebe ich
© Landratsamt Bautzen 04/2020
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