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Auf Grund folgender Änderungen in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen ab
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Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Zusatzblatt zum Hauptantrag
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
beantrage ich Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II):
Meinen Lebensunterhalt (und den meiner im Haushalt lebenden Angehörigen) habe ich während der vergangenen Monate wie folgt sichergestellt:
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Ich/Wir stelle(n) erstmals einen Antrag auf Grundsicherung für Arbeitsuchende
Ich/Wir stelle(n) einen Antrag auf Grundsicherung für Arbeitsuchende nach Unterbrechung
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Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u.a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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1. Angaben zum Antragsteller
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 04/2020
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