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Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
Zur Inanspruchnahme von öffentlichem Verkehrsgrund beantragt
Name *
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zur *
Vorname *
Straße *
Hausnr. *
PLZ *
Ort *
gem. § 46 Abs. 1, Nr. 8 StVO für Inanspruchnahme von öffentl. Verkehrsgrund (§ 32 StVO)
Firma *
oder
Telefon *
Fax
E-Mail *
in
Ort, Straße (Bundes-, Staats-, Landes- und Kreisstraßen, Gehweg) *
Straßenbezeichnung (Bundes-, Staats-, Landes- und Kreisstraßen, Gehweg) *
Soweit notwendig, ist eine Lageskizze anzufertigen, aus der die Örtlichkeit der vorgesehenen Maßnahmen hervorgeht.
Beginn und Dauer der Maßnahme *
Ausführende Firma *
Verantwortlicher Bauleiter *
während der Arbeitszeit
von *
bis *
Telefon *
außerhalb der Arbeitszeit
von *
bis *
Telefon *
Telefonisch zu erreichen
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Es wird ausdrücklich versichert, dass der Antragsteller und die bauausführende Firma die Verantwortung für die ordnungsgemäßen Sicherungsmaßnahmen gegenüber dem ruhenden und fließenden Verkehr übernehmen, wenn die Ausnahmegenehmigung und Anordnung erteilt wird. Ereignen sich Unfälle (auch Verkehrsunfälle), die durch diese Maßnahme bedingt sind und mit ihr in ursächlichem Zusammenhang stehen, so wird die Haftpflicht gegenüber dem jeweiligen Träger der Straßenbaulast in vollem Umfange übernommen.
Erklärung
Begründung *
Datum *
Unterschrift Antragsteller *
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