Eingangsvermerk - Formularserver
© erstellt durch die Stadtverwaltung Görlitz
Erteilung eines SEPA-Basislastschriftmandats
Stadtverwaltung Görlitz
SG Stadtkasse / Vollstreckung
Untermarkt 6-8
02826 Görlitz
Ihr Auftrag, gültig ab Fälligkeit:
Kontoinhaber falls abweichend vom Zahlungspflichtigem
Die Stadtkasse Görlitz wird ermächtigt, wiederkehrende Zahlungen von folgendem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Die Bedingungen zum Lastschrifteinzugsverfahren habe ich zur Kenntnis genommen.
Ort, Datum und Unterschrift des Kontoverfügungsberechtigten
Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Wenn das oben genannte Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Bleibt der Abbuchungsauftrag ungedeckt, so haben Sie die dadurch entstehenden Kosten wegen des Mehraufwandes zu tragen. Zudem fallen bei Mahnung und Zahlungsaufforderung zusätzliche Kosten sowie ggf. Säumniszuschläge an. Gleichzeitig müssen wir Sie vom Bankeinzugsverfahren ausschließen.
Um Ihnen und uns unnötige Kosten zu ersparen, teilen Sie Änderungen der Stadtkasse unverzüglich mit, bitte schriftlich.
Informationen zur Umsetzung der datenschutzrechtlichen Vorgaben aus Artikel 12 bis 14 der Datenschutz-Grundverordnung finden Sie unter https://www.goerlitz.de/stadtkasse oder diese erhalten Sie bei der Stadtverwaltung Görlitz.
Beachten sie bitte folgende Bedingungen
Bitte senden Sie das vollständig ausgefüllte Formular
mit Originalunterschrift per Post oder gescannt
als E-Mail-Anhang an stadtkasse@goerlitz.de zurück.
Ein telefonischer Auftrag oder eine einfache E-Mail
genügen nicht.
Eingangsvermerk - Empfänger
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE96ZZZ00000003285
Personen-Nr. (siehe Bescheid)
Personen-Nr. (siehe Bescheid)