1.
Vorschlag wird eingereicht von
Ausfüllhinweis
Postleitzahl
Wohnort
Straße
Nr.
Ansprechpartner/in (Name, Vorname)
Vorschlag zur Verleihung
der Annen-Medaille "Soziales Sachsen"
2.
Angaben zur auszuzeichnenden Person
Alle mit Ausnahme der mit (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Sächsisches Staatsministerium für Soziales
und Verbraucherschutz
Referat 13
Albertstraße 10
E-Mail*
Name, Bezeichnung der Einrichtung/Organisation
Telefon
Familienname
Vorname (Rufname bitte an erster Stelle)
Postleitzahl
Wohnort
Straße
Nr.
Geburtsdatum
Geburtsname
Geburtsort
berufliche Tätigkeit (bei nicht Berufstätigen die zuletzt ausgeübte Tätigkeit)
Telefon*
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Ausübung der ehrenamtlichen Tätigkeit
bereits erhaltene Ehrungen durch Vereine, Kommune, Bund *
von
bis
01097 Dresden
Stand: 17.12.2019
sms_sms_025
E-Mail*
3.
Ausführliche Begründung
Ort
Datum
Begründung
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Stand: 17.12.2019
sms_sms_025