Fragebogen zur
Geruchsbelastung
im Erzgebirge und
im Vogtland
Fax: 0351/2612-5199
E-Mail: air-info@smul.sachsen.de
- Bitte melden Sie das Geruchsereignis nur einmal, entweder mit nachfolgendem Formular oder telefonisch
   oder per Fax/Brief!

- Meldung des Geruchsereignisses werktäglich bis spätestens 12 Uhr des Folgetages!

- Nur persönlich wahrgenommene Geruchsbelastungen melden!
  Empfundene Stärke des Geruchsereignisses
  Allgemeine Angaben (freiwillig)
Name:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
PLZ, Ort:
  Wann und wo trat die Geruchswahrnehmung auf?
Datum*:
Uhrzeit*:
bis
Ort der Wahrnehmung*:
  Beschreibung des Geruchsereignisses?
Datenschutzhinweis:
Ihre Angaben zur Beschreibung der Geruchswahrnehmung werden anonymisiert gespeichert. Ihre personenbezogenen Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und spätestens mit Ablauf des nächsten Kalenderjahres gelöscht.
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Stand: 11.11.2015
Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen.
Datum:
von
Hinweis: Sollten Sie eine E-Mail Adresse mitgeteilt haben, so wird davon ausgegangen, dass wir auch zu einer Beantwortung per E-Mail berechtigt sind. Neben der elektronischen Kommunikation per E-Mail steht Ihnen auch die Kommunikation über den Postweg oder per Fax zur Verfügung.