Angaben zur Person des/r Prüfungsteilnehmers/in
Familienname, ggf. auch Geburtsname
Geburtsort/Landkreis/Land
zur Prüfung der Sachkunde
nach § 11 Abs. 2 der Chemikalien-Verbotsverordnung
Hiermit melde ich mich für folgende Prüfung an:
Unterschrift (Prüfungsteilnehmer/in)
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Rechnungsadresse (wenn abweichend)
Stempel u. Unterschrift (Firma)
Die Hinweise zur Verarbeitung und Speicherung meiner personenbezogenen Daten
(siehe Anlage
) habe ich zur Kenntnis genommen.