1. Angaben zur Patientin
Name *
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Beschäftigungsverbot gemäß § 16 Abs. 1 Mutterschutzgesetz -
Attest zur Vorlage beim Arbeitgeber
Vorname*
Geburtsdatum*
voraussichtl. Entbindungstermin*
Für o.g. Patientin spreche ich gemäß § 16 Abs. 1 Mutterschutzgesetz mit Wirkung vom
ein individuelles Beschäftigungsverbot aus, da Leben oder Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet ist.
Das Beschäftigungsverbot bezieht sich auf
jede Tätigkeit
jede Tätigkeit von mehr als _______ Stunden pro Tag
folgende Tätigkeiten:
folgende Belastungen:
Datum
Stempel und Unterschrift des Arztes
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Stand: 01.01.2018
swma_att