1. Angaben zum Arbeitgeber
Antrag auf Bescheinigung der
Fachkunde nach § 74 StrlSchG
und § 47 StrlSchV im Bereich
technischer Anwendungen
Röntgen- und Störstrahler
(gemäß § 5 StrlSchG)
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Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name / Bezeichnung *
Stand: 23.10.2018
smwa_besch_rv
Zutreffendes bitte ankreuzen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Telefon *
E-Mail *
Absender
Referat 25
Ansprechpartner im Betrieb
Name *
Funktion *
  2. Angaben zur Person des Antragstellers
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Vorname *
Familienname *
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum *
Geburtsort
Telefon *
E-Mail *
Bereits vorhanden Fachkunde(n)
aktualisiert am:
smwa_besch_rv
 3. Hiermit beantrage ich eine Fachkundebescheinigung für die Fachkundegruppe
     nach Anlage A der Fachkunde-Richtlinie Technik
      (Zutreffendes bitte ankreuzen)


R1.1
R1.2
R1.3
R2.1
R2.2
R3
R4
R5.1
R5.2
R6.1
R6.2
R7
R8
R10
  4. Nachweis der Fachkunde
  Die folgenden angeführten Nachweise der beruflichen Ausbildung, praktische Erfahrung, Kursbescheini-
  gungen sind dem Antrag beigefügt:
nicht erforderlich bei Fachkundegruppe R3, R4 und R10
Praktische Erfahrung entsprechend der Fachkunde-Richtlinie Technik Nr. 3.2 auf dem jeweiligen Anwendungsgebiet (Anleitung durch Personen mit der erforderlichen Fachkunde im StrlSch; bei tragbaren RFA auch Schulung durch Hersteller/Lieferanten)
Dauer des Sachkunde Erwerbs für die jeweilige Fachkundegruppe in Monaten (siehe Anlage F Fachkunde-Richtlinie Technik)






Stand: 23.10.2018
Ort, Datum, Name, Unterschrift des Antragstellers
Anlage 1: Informationsblatt gemäß Artikel 13 Datenschutzgrundverordnung (DSGVO)




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