Antrag auf Ermächtigung zur Durchführung ärztlicher Untersuchungen und Maßnahmen nach der Druckluftverordnung (DruckLV)
Referat 25
1.  Angaben zur Person (Antragsteller)
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1.1 Praxis-/Dienststellen-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Akademischer Grad/Titel
smwa_erm_dlv
Telefon
E-Mail
Hinweis: Für die Ermächtigung zur arbeitsmedizinischen Begleitung einer spezifischen Baumaßnahme, die alle Aufgaben des Arztes nach der DruckLV umfasst, ist die Drucklufttauglichkeit des Arztes nach § 12 Abs. 1 DruckLV   Voraussetzung. Dies ist bei Antragstellung mit einer aktuellen Drucklufttauglichkeitsbescheinigung nachzuweisen.
Vorname
Geburtsdatum
Stand: 24.01.2024
Absender
PLZ und Ort
Strasse und Hausnummer
Name
Zusatzbezeichnung
Telefax
PLZ
Ort
Telefon
1.2 Privat-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
2. Zeitpunkt der Approbation (bitte Kopie beifügen)
3. Facharztbezeichnung (auch, wenn nicht auf diesem Gebiet tätig)
3.1 Fachärztin/Facharzt für Arbeitsmedizin (Bitte Kopie beifügen)
3.2 Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin (Bitte Kopie beifügen)
3.3 evtl. andere Facharztbezeichnung
4. Nachweise
Qualifikationsnachweis (s. Anlage 1) für Arbeiten in Überdruckbereichen gemäß § 13 DruckLV für zu ermächtigende Ärzte (Fortbildungsnachweis - Bitte Kopie beifügen)        
4.1
Im Fall eines Antrages entspr. §§ 10 bis 12 Abs. 1 DruckLV (Begleitung von Baumaßnahmen):
4.2
5. Ergänzende Angaben
Führen Sie die jeweiligen Laboruntersuchungen selbst durch?
Aktueller Drucklufttauglichkeitsnachweis vorhanden (Bitte Kopie beifügen)
4.2.1
Nachweis über Ihr Tätigwerden auf einer Druckluftbaustelle nach § 12 DruckLV vorhanden (Bitte Kopie beifügen)
4.2.2
falls nicht: - welches Fremdlabor nehmen Sie in Anspruch?
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Telefon
Fax
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smwa_erm_dlv
Stand: 24.01.2024
Verfügen Sie über folgende Geräte?
-          EKG mit Brustwandableitungen
-          Fahrradergometer und Defibrillator
-          Gerät zur Prüfung der Lungenfunktion
Durch welche Einrichtung lassen Sie erforderliche Röntgenaufnahmen anfertigen?
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Telefon
Fax
Fabrikat / Typ
Kann mit diesem Gerät die Fluss-/Volumen-Kurve registriert werden?
Ist eine automatische Aufzeichnung möglich?
smwa_erm_dlv
-          Gerät zur Otoskopie
Ort/Datum
Unterschrift/Stempel
Stand: 24.01.2024
Anlage 1: Informationsblatt  zur Ermächtigungen für Ärzte nach § 13 Druckluftverordnung (DruckLV)
Anlage 2: Informationsblatt Artikel 13 EU-DSGVO
Anlage 3: Einwilligung Veröffentlichung nach EU-DSGVO
-          Audiometrie
-          Sehtest einschließlich Prüfung der Farbtüchtigkeit
Verfügen Sie über Kenntnisse der besonderen Arbeitsbedingungen?
Wie viele ärztliche Untersuchungen nach § 10 DruckLV sowie weitere ärztliche Maßnahmen nach § 11 DruckLV bzw. ggf. Aufgaben nach § 12 Abs. 1 DruckLV haben Sie in den zurückliegenden fünf Jahren durchgeführt?
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