Angaben zur Person (Antragsteller) *
Antrag auf Ermächtigung zur Durchführung ärztlicher Untersuchungen nach der Druckluftverordnung (DruckLV)
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Praxis-/Dienststellen-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name *
Akademischer Grad/Titel
Stand: 07.08.2018
smwa_erm_dlv
Zutreffendes bitte ankreuzen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Telefon *
E-Mail *
Hiermit beantrage ich die Ermächtigung nach § 13 DruckLV
Hinweis: Für die Ermächtigung zur arbeitsmedizinischen Begleitung einer spezifischen Baumaßnahme, die alle Aufgaben des Arztes nach der DruckLV umfasst, ist die Drucklufttauglichkeit des Arztes selbst Voraussetzung. Dies ist bei Antragstellung mit einer aktuellen Drucklufttauglichkeitsbescheinigung nachzuweisen.
Vorname *
Geburtsdatum *
Facharzt für
(Kopien Approbation und Facharzt anfügen!)
Zusatzbezeichnung
Weiterbildung auf dem Gebiet der hyperbaren Medizin am (Lehrgangsnachweis anfügen!):
Staatliche Anerkennung
Absender
Referat 25
Verfügen Sie über folgende Geräte?
-          EKG mit Brustwandableitungen
-          Fahrradergometer und Defibrillator
-          Gerät zur Prüfung der Lungenfunktion
Fabrikat / Typ
-          Gerät zur Otoskopie
Eigene Tauglichkeit für Arbeiten unter hyperbaren Bedingungen nachgewiesen:    
(Für Ermächtigung nach § 12 DruckLV)
(Ärztliche Bestätigung anfügen!)
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Stand: 07.08.2018