Formular

Antrag auf Ermächtigung zur Durchführung ärztlicher Untersuchungen nach der Druckluftverordnung (DruckLV)

Referat 25

1. Angaben zur Person (Antragsteller)

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1.1 Praxis-/Dienststellen-Anschrift

Straße, Haus-Nr.

PLZ

Ort

Name

Akademischer Grad/Titel

smwa_erm_dlv

Telefon

E-Mail

Hinweis: Für die Ermächtigung zur arbeitsmedizinischen Begleitung einer spezifischen Baumaßnahme, die alle Aufgaben des Arztes nach der DruckLV umfasst, ist die Drucklufttauglichkeit des Arztes nach § 12 Abs. 1 DruckLV Voraussetzung. Dies ist bei Antragstellung mit einer aktuellen Drucklufttauglichkeitsbescheinigung nachzuweisen.

Vorname

Geburtsdatum

Stand: 29.07.2020

Absender

PLZ und Ort

Strasse und Hausnummer

Name

Zusatzbezeichnung

Telefax

Hiermit beantrage ich die Ermächtigung nach § 13 DruckLV

für die Durchführung ärztlicher Untersuchungen nach § 10 DruckLV sowie weiterer ärztlicher Maßnahmen nach § 11 DruckLV

für die Durchführung ärztlicher Untersuchungen nach § 10 DruckLV sowie weiterer ärztlicher Maßnahmen nach § 11 DruckLV und der Aufgaben nach § 12 Abs. 1 DruckLV

Hiermit beantrage ich die Verlängerung meiner Ermächtigung nach § 13 DruckLV

für die Durchführung ärztlicher Untersuchungen nach § 10 DruckLV sowie weiterer ärztlicher Maßnahmen nach § 11 DruckLV

für die Durchführung ärztlicher Untersuchungen nach § 10 DruckLV sowie weiterer ärztlicher Maßnahmen nach § 11 DruckLV und der Aufgaben nach § 12 Abs. 1 DruckLV

Sächsisches Staatsministerium für Wirtschaft, Arbeit und Verkehr

Wilhelm-Buck-Str. 2

01097 Dresden