Antrag auf Ermächtigung zur Durchführung der ärztlichen Überwachung beruflich exponierter Personen nach Strahlenschutzverordnung (StrlSchV)

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Hiermit beantrage ich

Absender

Referat 25

1.  Angaben zur Person (Antragsteller)

1.1 Praxis-/Dienststellen-Anschrift

Straße, Haus-Nr.

PLZ

Ort

Name

Akademischer Grad/Titel

Telefon dienstl.

E-Mail dienstl.

Vorname

Geburtsdatum

PLZ

Ort

Telefon

1.2 Privat-Anschrift

Straße, Haus-Nr.

PLZ und Ort

Strasse und Hausnummer

Name

Zusatzbezeichnung

Stand: 28.03.2024

3. Facharztbezeichnung (auch, wenn nicht auf diesem Gebiet tätig)

3.1 Fachärztin/Facharzt für Arbeitsmedizin (Bei erstmaliger Ermächtigung bitte Kopie beifügen)

3.2 Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin (Bei erstmaliger Ermächtigung bitte Kopie beifügen)

3.3 evtl. andere Facharztbezeichnung

4.1 Nachweis der Fachkunde  (§ 47 Absatz 1 StrlSchV)

Bescheinigung der Sächsischen Landesärztekammer über den Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz für die Ärztliche Überwachung nach §§ 77, 78, 79 StrlSchV sowie für die besondere ärztliche Überwachung nach § 81 StrlSchV auch in Verbindung mit §§ 151, 158 Absatz 3, § 165 Absatz 1 oder § 166 Absatz 1 und ferner für die Untersuchung nach § 143 Absatz 1 StrlSchV“ (Bitte beglaubigte Kopie oder Original beifügen.)

- (nur bei erstmaliger Ermächtigung)

4.2 Nachweis der Aktualisierung der Fachkunde (§ 48 Absatz 1 StrlSchV)

Kurs zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz (Bitte Kopie beifügen)

- (nur bei Antrag auf Folgeermächtigung)

2. Zeitpunkt der Approbation (bei erstmaliger Ermächtigung bitte Kopie beifügen)

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Die in der Richtlinie „Arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen durch ermächtigte Ärzte“ vom 18. Dezember 2003 (GMBl 2004 S. 350) enthaltenen Fachkundeanforderungen sind spätestens ab dem 1. Januar 2024 durch die Fachkundeanforderungen des Richtlinienmoduls „Erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz für die ärztliche Überwachung – Voraussetzung für die Ermächtigung von Ärzten nach § 175 Absatz 1 Satz 1 StrlSchV“ vom 24. Oktober 2023 (GMBl 46/2023) zu ersetzen. Wurde vor dem 1. Januar 2024 mit dem Sachkundeerwerb begonnen, kann der Erwerb der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz nach den bisherigen Festlegungen beendet und bescheinigt werden. Alternativ kann die Fachkunde auch nach den Maßgaben des Richtlinienmoduls erworben werden.

Stand: 28.03.2024

5. Tabellarische Aufstellung der ärztlichen Tätigkeiten nach der Approbation in zeitlicher Reihenfolge
    (bei Antrag auf Folgeermächtigung nur die letzten fünf Jahre):

Zeitraum von - bis

Einrichtung

Fachrichtung

Tätigkeit

6. Derzeitige Tätigkeit

7. In welchen Betrieben soll die ärztliche Überwachung beruflich strahlenexponierter Personen durchgeführt werden?

Name des Betriebes

Anschrift

Zuständige Unfallversicherung

Anzahl der
zu unter- suchenden Personen

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Stand: 28.03.2024

8. Laboruntersuchungen:

Führen Sie die jeweiligen Laboruntersuchungen selbst durch?

falls nicht: - welches Fremdlabor nehmen Sie in Anspruch?

Straße, Haus-Nr.

PLZ

Ort

Name

Telefon

Fax

9. Apparative Ausstattung:

Verfügen Sie über folgende Geräte?

-          EKG mit Brustwandableitungen

-          Fahrradergometer und Defibrillator

-          Gerät zur Prüfung der Lungenfunktion

Fabrikat / Typ

Kann mit diesem Gerät die Fluss-/Volumen-Kurve registriert werden?

Ist eine automatische Aufzeichnung möglich?

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Stand: 28.03.2024

Datum/Ort

Unterschrift/Stempel

Anlage 1: Informationsblatt Artikel 13 EU-DSGVO

Anlage 2: Einwilligung Veröffentlichung nach EU-DSGVO

-          Gerät zur Otoskopie

-          Audiometrie

-          Sehtest einschließlich Prüfung der Farbtüchtigkeit