Angaben zur Person (Antragsteller) *
Antrag auf Ermächtigung zur Durchführung ärztlicher Unter- suchungen nach der Röntgenver- ordnung (RöV)/Strahlenschutz- verordnung (StrlSchV)
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Praxis-/Dienststellen-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name *
Akademischer Grad/Titel
Stand: 08.08.2018
smwa_erm_rv
Zutreffendes bitte ankreuzen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Telefon *
E-Mail *
Hiermit beantrage ich die Ermächtigung nach § 41 RöV und  § 64 StrlSchV
Vorname *
Geburtsdatum *
Facharzt für
(Kopien Approbation und Facharzt anfügen!)
Zusatzbezeichnung
Staatliche Anerkennung
Absender
Referat 25
Für welche Unternehmen/Einrichtungen mit wie vielen Exponierten sind Sie als Strahlenschutzärztin/ Strahlenschutzarzt tätig?
Fachkunde - Nachweis und Sachkunde – Nachweis
Bitte fügen Sie folgende Urkunden/Bestätigungen in Kopie bei:
-
-
-
-

-


Können folgende Untersuchungen durchgeführt werden?
selbst
Fremd-
leistung
nicht
möglich
8.1.    Routine-Programm
8.1.1. Blutkörperchen-Senkung
8.1.2. Hämoglobin
8.1.3. Erythrozytenzähler
8.1.4. Hämatokrit
8.1.5. Thrombozytenzählung
8.1.6. Leukozytenzählung
8.1.7. Differentialblutbild
8.1.8. Urinstatus
8.2.    Ergänzungs-Programm
8.2.1. Retikulozytenzählung
8.2.2. Gerinnungszeit
8.2.3. Blutungszeit
8.2.4. Urin-Aminosäuren
8.3.    Zusatz-Programm
8.3.2. Ohren (Trommelfell, Hörprüfung)
8.3.3. Nase (Spiegelung)
8.3.4. Thorax-Röntgen-Untersuchung
8.3.5. EKG (Ruhe, Belastung)
8.3.6. Serum-Kreatinin
8.3.7. Leberwerte
- Gamma-glutamyl-Transpeptidase (Gamma-GT)
- Aspartat-Amino-Transferase (SGOT)
- Alanin-Amino-Transferase (SGPT)
- Kreatininkinase (CK)
- Laktat-Dehydrogenase (LDH)
Bei Fremdleistung bitte Einrichtung angeben
8.3.1. Augen (Sehprobe, Farbsinn, Spaltlampe)
Stand: 08.08.2018
smwa_erm_rv

Approbation
Grundkurs im Strahlenschutz für Ärzte
Spezialkurs für zu ermächtigende Ärzte
Sachkundebestätigung (6-monatige Tätigkeit unter Anleitung mit 25 eigenen Untersuchungen) nach Anlage 6 der RL „Arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen"
Arbeitsmedizin/Betriebsmedizin




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