Antrag auf Ermächtigung zur Durchführung der ärztlichen Überwachung beruflich exponierter Personen nach Strahlenschutzverordnung (StrlSchV)
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Hiermit beantrage ich
Absender
Referat 25
1.  Angaben zur Person (Antragsteller)
1.1 Praxis-/Dienststellen-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Akademischer Grad/Titel
Telefon dienstl.
E-Mail dienstl.
Vorname
Geburtsdatum
PLZ
Ort
Telefon
1.2 Privat-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ und Ort
Strasse und Hausnummer
Name
Zusatzbezeichnung
Stand: 21.01.2020
3. Facharztbezeichnung (auch, wenn nicht auf diesem Gebiet tätig)
3.1 Fachärztin/Facharzt für Arbeitsmedizin (Bitte Kopie beifügen)
3.2 Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin (Bitte Kopie beifügen)
3.3 evtl. andere Facharztbezeichnung
4.1 Fachkunde - Nachweis (§ 47 (1) StrlSchV)
Grundkurs im Strahlenschutz für Ärzte (Bitte Kopie beifügen)
Spezialkurs für zu ermächtigende Ärzte (Bitte Kopie beifügen)
- (nur bei erstmaliger Ermächtigung)
4.2 Sachkunde - Nachweis (§ 47 (2) StrlSchV) 
Sachkundebestätigung (6-monatige Tätigkeit unter Anleitung mit 25 eigenen Untersuchungen) nach Anlage 6 der Richtlinie "Arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen" (Bitte Kopie beifügen)
- (nur bei erstmaliger Ermächtigung)
4.3 Aktualisierung der Fachkunde (§ 48 StrlSchV)
Kurs zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz (Bitte Kopie beifügen)
- (nur bei Verlängerungsantrag)
2. Zeitpunkt der Approbation (bitte Kopie beifügen)
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Hinweise zur Erlangung der Fachkunde und Sachkunde sind der Richtlinie "Arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen durch ermächtige Ärzte", GMBl 2004, Seite 350 zu entnehmen. Die inhaltlichen Ausführungen finden solange Anwendung, bis eine aktualisierte Fassung beschlossen ist.
Stand: 21.01.2020
5. Tabellarische Aufstellung der ärztlichen Tätigkeiten nach der Approbation in zeitlicher Reihenfolge:
Zeitraum von - bis
Einrichtung
Fachrichtung
Tätigkeit
6. Derzeitige Tätigkeit
7. In welchen Betrieben soll die arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen durchgeführt werden?
Name des Betriebes
Anschrift
Zuständige Unfallversicherung
Anzahl der
zu unter- suchenden Personen
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Stand: 21.01.2020
8. Labor- und Röntgenuntersuchungen:
Führen Sie die jeweiligen Laboruntersuchungen selbst durch?
falls nicht: - welches Fremdlabor nehmen Sie in Anspruch?
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Telefon
Fax
Datum/Ort
Unterschrift/Stempel
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Stand: 21.01.2020
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9. Apparative Ausstattung:
EKG
Über welche der folgenden aufgeführten Untersuchungsmöglichkeiten verfügen Sie?
Ergometrie
Spirometrie
Sehtest einschließlich Prüfung der Farbtüchtigkeit
Audiometrie
Durch welche Einrichtung lassen Sie erforderliche Röntgenaufnahmen anfertigen?
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Telefon
Fax