Antrag auf Ermächtigung zur Durchführung der ärztlichen Überwachung beruflich exponierter Personen nach Strahlenschutzverordnung (StrlSchV)
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Hiermit beantrage ich
Absender
Referat 25
1.  Angaben zur Person (Antragsteller)
1.1 Praxis-/Dienststellen-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Akademischer Grad/Titel
Telefon dienstl.
E-Mail dienstl.
Vorname
Geburtsdatum
PLZ
Ort
Telefon
1.2 Privat-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ und Ort
Strasse und Hausnummer
Name
Zusatzbezeichnung
Stand: 02.10.2020
3. Facharztbezeichnung (auch, wenn nicht auf diesem Gebiet tätig)
3.1 Fachärztin/Facharzt für Arbeitsmedizin (Bei erstmaliger Ermächtigung bitte Kopie beifügen)
3.2 Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin (Bei erstmaliger Ermächtigung bitte Kopie beifügen)
3.3 evtl. andere Facharztbezeichnung
4.1 Fachkunde - Nachweis (§ 47 (1) StrlSchV)
Bescheinigung der Sächsischen Ärztekammer über die erforderliche Fachkunde im
Strahlenschutz für Ärzte (Bitte Kopie beifügen)
- (nur bei erstmaliger Ermächtigung)
4.2 Sachkunde - Nachweis (§ 47 (2) StrlSchV) 
Sachkundebestätigung (6-monatige Tätigkeit unter Anleitung mit 25 eigenen Untersuchungen) nach Anlage 6 der Richtlinie "Arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen" (Bitte Kopie beifügen)
- (nur bei erstmaliger Ermächtigung)
4.3 Aktualisierung der Fachkunde (§ 48 StrlSchV)
Kurs zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz (Bitte Kopie beifügen)
- (nur bei Verlängerungsantrag)
2. Zeitpunkt der Approbation (bei erstmaliger Ermächtigung bitte Kopie beifügen)
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Hinweise zur Erlangung der Fachkunde und Sachkunde sind der Richtlinie "Arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen durch ermächtige Ärzte", GMBl 2004, Seite 350 zu entnehmen. (https://www.bmu.de/gesetz/richtlinie-zur-strahlenschutzverordnung-und-zur-roentgenverordnung/). Die inhaltlichen Ausführungen finden solange Anwendung, bis eine aktualisierte Fassung beschlossen ist.
Stand: 02.10.2020
5. Tabellarische Aufstellung der ärztlichen Tätigkeiten nach der Approbation in zeitlicher Reihenfolge (bei Verlängerungsantrag nur die letzten fünf Jahre):
Zeitraum von - bis
Einrichtung
Fachrichtung
Tätigkeit
6. Derzeitige Tätigkeit
7. In welchen Betrieben soll die arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen durchgeführt werden?
Name des Betriebes
Anschrift
Zuständige Unfallversicherung
Anzahl der
zu unter- suchenden Personen
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Stand: 02.10.2020
8. Labor- und Röntgenuntersuchungen:
Führen Sie die jeweiligen Laboruntersuchungen selbst durch?
falls nicht: - welches Fremdlabor nehmen Sie in Anspruch?
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Telefon
Fax
Datum/Ort
Unterschrift/Stempel
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9. Apparative Ausstattung:
EKG
Über welche der folgenden aufgeführten Untersuchungsmöglichkeiten verfügen Sie?
Ergometrie
Spirometrie
Sehtest einschließlich Prüfung der Farbtüchtigkeit
Audiometrie
Durch welche Einrichtung lassen Sie erforderliche Röntgenaufnahmen anfertigen?
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Telefon
Fax
Stand: 02.10.2020