Angaben zur Person (Antragsteller) *
Antrag auf Verlängerung der Ermächtigung zur Durchführung ärztlicher Untersuchungen nach der Röntgenverordnung (RöV)/ Strahlenschutzverordnung (StrlSchV)
Praxis-/Dienststellen-Anschrift
Zutreffendes bitte ankreuzen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Hiermit beantrage ich die Verlängerung meiner Ermächtigung nach § 41 RöV und § 64 StrlSchV
(Kopien Approbation und Facharzt anfügen!)
Für welche Unternehmen/Einrichtungen mit wie vielen Exponierten sind Sie als Strahlenschutzärztin/ Strahlenschutzarzt tätig?
Nachweis über gesetzlich vorgeschriebene Weiterbildung aller 5 Jahre vom: (Bitte Kopie beifügen)