Angaben zur Person (Antragsteller) *
Antrag auf Verlängerung der Ermächtigung zur Durchführung ärztlicher Untersuchungen nach der Druckluftverordnung (DruckLV)
Praxis-/Dienststellen-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name *
Akademischer Grad/Titel
Zutreffendes bitte ankreuzen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Telefon *
E-Mail *
Hiermit beantrage ich die Verlängerung meiner Ermächtigung nach § 13 DruckLV.
Vorname *
Geburtsdatum *
Facharzt für
Zusatzbezeichnung
Staatliche Anerkennung
Verfügen Sie über folgende Geräte?
-          EKG mit Brustwandableitungen
-          Fahrradergometer und Defibrillator
-          Gerät zur Prüfung der Lungenfunktion
Anzahl der Untersuchungen  nach DruckLV in den letzten 5 Jahren:
Absender
Referat 25
Fabrikat / Typ
-          Gerät zur Otoskopie
Eigene Tauglichkeit für Arbeiten unter hyperbaren Bedingungen nachgewiesen:    
(Für Ermächtigung nach § 12 DruckLV)
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Stand: 01.01.2018
smwa_erm_dlv
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Stand: 07.08.2018
smwa_erm_verl_dlv
Fortbildung auf dem Gebiet der hyperbaren Medizin besucht
(Ärztliche Bestätigung anfügen!)