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  1. Grund der Anzeige*

Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.

Tätigkeiten in Laboratorien, in der Versuchstierhaltung, in der Biotechnologie

Anschrift der Arbeitsschutzbehörde

Aktenzeichen

erstmalige Aufnahme von Tätigkeiten mit Biostoffen der Risikogruppe 3 (**) und nicht erlaubnispflichtigen Tätigkeiten mit Biostoffen der Risikogruppe 3 (§ 16 Abs. 1 Nr. 1 b BioStoffV)
Änderung erlaubter oder angezeigter Tätigkeiten durch die Aufnahme von Tätigkeiten mit einem weiteren Biostoff der Risikogruppe 3 (§ 16 Abs. 1  Nr. 2 BioStoffV)
Änderung erlaubter Tätigkeiten durch die Aufnahme von Tätigkeiten mit einem weiteren Biostoff der RG 4 (§ 16 Abs. 1 Nr. 2 BioStoffV)

Tätigkeiten in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes

Aufnahme eines infizierten Patienten in eine Sonderisolierstation der Schutzstufe 4 oder Entlassung des Patienten (§ 16 Abs. 1 Nr. 3 BioStoffV)

  2. Name und Anschrift des Arbeitgebers, Aufnahme der Tätigkeit*

Einrichtung / Firma / Institution

Straße / Hausnr.

Name, Vorname des Arbeitgebers / Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 1 Arbeitsschutzgesetz

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

Datum der geplanten Aufnahme, Änderung oder Einstellung der Tätigkeit

Name, Vorname des Arbeitgebers

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

 3. Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 2 Arbeitsschutzgesetz (falls benannt)


Bitte die schriftliche Aufgabenübertragung als Anlage beifügen

Funktion

bedeutsame Änderung der erlaubten o. angezeigten Tätigkeiten, von Räumen, von Einrichtungen, etc. (§ 16 Abs. 1 Nr. 2 BioStoffV)

Absender

PLZ

Ort

Stand: 08.03.2016
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Anzeige nach § 16 Biostoff- verordnung (BioStoffV)
Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung - BioStoffV) vom 15.Juli 2013 (BGBl. I Nr. 40 vom 22.07.2013 S. 2514)
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Name, Vorname

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

 4. Weitere für Sicherheit und Gesundheitsschutz verantwortliche Person am Arbeitsplatz



(Labor- oder Projektleiter bzw. Person mit vergleichbaren Aufgaben)

Funktion

 5. Anzahl der Beschäftigten, die die angezeigte Tätigkeit durchführen


Anzahl

 6. Vorliegen einer Erlaubnis nach § 15 BioStoffV


Aktenzeichen

 7. Angaben zur Arbeitsstätte, Bezeichnung und Lage der Räume


Bitte Lageskizze, Grundriss der Räume als Anlage beifügen

Betriebsstätte (falls abweichend von der unter 2. genannten Anschrift)

Gebäude

Raumnr./Etage

Raumfunktion (z.B. Labor, Versuchstierhaltung)

 8. Beschreibung der vorgesehenen Tätigkeiten bzw. ihre Änderungen*


Bitte Lageskizze, Grundriss der Räume als Anlage beifügen

Arbeitsbereich (Bitte zu Räumlichkeiten entsprechend Nr. 7 zuordnen)

Risikogruppe

Sensibilisierende, toxische und / oder sonstige schädigende Wirkungen eingesetzter oder vorkommender Biostoffe

Wenn ja, Biostoff benennen:

Wirkungen:

Datum der Erlaubnis nach §15 BioStoffV

Übertragungswege

PLZ

Ort

davon:

männlich

weiblich

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Art des Biostoffs bzw. maßgeblicher, das Infektionsrisiko bestimmender Biostoff (Biostoffverzeichnis nach § 7 Abs. 2 BioStoffV als Anlage beifügen)


Kurzbeschreibung der vorgesehenen Tätigkeiten / Änderungen (ausführliche Beschreibung als Anlage beifügen)



Stand: 08.03.2016

 9. Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung nach § 4 i. V. m. § 5 BioStoffV*



gezielte Tätigkeit

Nennen Sie die umgesetzten TRBA und ggf. ABAS-Beschlüsse oder - Stellungnahmen:

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nicht gezielte Tätigkeit

In Verbindung mit

oder

Zusätzliche Schutzmaßnahmen bei sensibilisierenden, toxischen und / oder sonstigen schädigenden Wirkungen der Biostoffe

Wenn ja, Schutzmaßnahmen benennen:

Maßnahmen der Dekontamination (Desinfektion, Inaktivierung, Sterilisation) sowie Entsorgung der kontaminierten Proben, Materialien und Abfälle (Verfahren, Firma)

Maßnahmen bei Betriebsstörungen oder Unfällen entsprechend § 13 BioStoffV

Maßnahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge (Pflicht-, Angebotsvorsorge gemäß Verordnung zur arbeitsmed. Vorsorge (ArbMedVV))

Festgelegte und umgesetzte Schutzmaßnahmen:

Abweichungen von Schutzmaßnahmen der o.g. Technischen Regeln (TRBA) bzw. Anhänge der BioStoffV (Beschreibung ggf. als Anlage beifügen)



sofern keine Technische Regel / Beschlüsse / Stellungnahmen bekannt gemacht wurden, ermittelte und festge-legte baulich / technische, organisatorische und persönliche Schutzmaßnahmen nennen (ggf. Anlage anfügen)




Stand: 08.03.2016

Datum

Name und Unterschrift des Arbeitge- bers (§ 13 Abs. 1 ArbSchG)

Name und Unterschrift der verantwort- lichen Person (§13 Abs. 2 ArbSchG)

  Anlagen

Wichtige Hinweise:

1. Anzeigefristen:

Die Anzeige der Aufnahme eines infizierten Patienten in eine Sonderisolierstation der Schutzstufe 4 hat unverzüglich, in allen anderen Fällen hat die Anzeige spätestens 30 Tage vor Aufnahme oder Einstellung der Tätigkeiten zu erfolgen.
(§ 16 Abs. 1 Nr. 3 BioStoffV)

2. Unterrichtung der Behörde:

Der Arbeitgeber hat die zuständige Behörde unverzüglich zu unterrichten über:
- Jeden Unfall und jede Betriebsstörung bei Tätigkeiten mit Biostoffen der Risikogruppe 3 oder 4, die zu einer Gesundheitsgefahr der Beschäftigten führen können,
- Krankheits- und Todesfälle Beschäftigter, die auf Tätigkeiten mit Biostoffen zurückzuführen sind, unter genauer Angabe der Tätigkeit
(§ 17 Abs. 1 BioStoffV)

Ort

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Stand: 08.03.2016