1. Grund der Anzeige*
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Tätigkeiten in Laboratorien, in der Versuchstierhaltung, in der Biotechnologie
Anschrift der Arbeitsschutzbehörde
Aktenzeichen
erstmalige Aufnahme nicht gezielter Tätigkeiten der Schutzstufe 2 mit Biostoffen der Risikogruppe 3 einschließlich solcher, die mit (**) gekennzeichnet sind, sofern die Tätigkeiten auf diese Biostoffe ausgerichtet sind und regelmäßig durchgeführt werden sollen (§ 16 Abs. 1 Nr. 1 b BioStoffV)
Änderung erlaubter oder angezeigter Tätigkeiten durch die Aufnahme von Tätigkeiten mit einem weiteren Biostoff der Risikogruppe 3 (§ 16 Abs. 1 Nr. 2 BioStoffV)
Änderung erlaubter Tätigkeiten durch die Aufnahme von Tätigkeiten mit einem weiteren Biostoff der RG 4 (§ 16 Abs. 1 Nr. 2 BioStoffV)
Tätigkeiten in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes
Aufnahme eines infizierten Patienten in eine Sonderisolierstation der Schutzstufe 4 oder Entlassung des Patienten (§ 16 Abs. 1 Nr. 3 BioStoffV)
2. Name und Anschrift des Arbeitgebers, Aufnahme der Tätigkeit*
Einrichtung / Firma / Institution
Straße / Hausnr.
Name, Vorname des Arbeitgebers / Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 1 Arbeitsschutzgesetz
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail
Datum der geplanten Aufnahme, Änderung oder Einstellung der Tätigkeit
Name, Vorname des Arbeitgebers
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail
3. Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 2 Arbeitsschutzgesetz (falls benannt)
Bitte die schriftliche Aufgabenübertragung als Anlage beifügen
Funktion
bedeutsame Änderung der erlaubten o. angezeigten Tätigkeiten, von Räumen, von Einrichtungen, etc. (§ 16 Abs. 1 Nr. 2 BioStoffV)
Absender
PLZ
Ort
Anzeige nach § 16 Biostoff- verordnung (BioStoffV)
Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung - BioStoffV) vom 15.Juli 2013 (BGBl. I Nr. 40 vom 22.07.2013 S. 2514)
Name, Vorname
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail
4. Weitere für Sicherheit und Gesundheitsschutz verantwortliche Person am Arbeitsplatz
(Labor- oder Projektleiter bzw. Person mit vergleichbaren Aufgaben)
Funktion
5. Anzahl der Beschäftigten, die die angezeigte Tätigkeit durchführen
Anzahl
6. Vorliegen einer Erlaubnis nach § 15 BioStoffV
Aktenzeichen
7. Angaben zur Arbeitsstätte, Bezeichnung und Lage der Räume
Bitte Lageskizze, Grundriss der Räume als Anlage beifügen
Betriebsstätte (falls abweichend von der unter 2. genannten Anschrift)
Gebäude
Raumnr./Etage
Raumfunktion (z.B. Labor, Versuchstierhaltung)
8. Beschreibung der vorgesehenen Tätigkeiten bzw. ihre Änderungen*
Bitte Lageskizze, Grundriss der Räume als Anlage beifügen
Arbeitsbereich (Bitte zu Räumlichkeiten entsprechend Nr. 7 zuordnen)
Risikogruppe
Sensibilisierende, toxische und / oder sonstige schädigende Wirkungen eingesetzter oder vorkommender Biostoffe
Wenn ja, Biostoff benennen:
Wirkungen:
Datum der Erlaubnis nach §15 BioStoffV
Übertragungswege
PLZ
Ort
davon:
männlich
weiblich
Art des Biostoffs bzw. maßgeblicher, das Infektionsrisiko bestimmender Biostoff (Biostoffverzeichnis nach § 7 Abs. 2 BioStoffV als Anlage beifügen)
Kurzbeschreibung der vorgesehenen Tätigkeiten / Änderungen (ausführliche Beschreibung als Anlage beifügen)
9. Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung nach § 4 i. V. m. § 5 BioStoffV*
gezielte Tätigkeit
Nennen Sie die umgesetzten TRBA und ggf. ABAS-Beschlüsse oder - Stellungnahmen:
nicht gezielte Tätigkeit
In Verbindung mit
oder
Zusätzliche Schutzmaßnahmen bei sensibilisierenden, toxischen und / oder sonstigen schädigenden Wirkungen der Biostoffe
Wenn ja, Schutzmaßnahmen benennen:
Maßnahmen der Dekontamination (Desinfektion, Inaktivierung, Sterilisation) sowie Entsorgung der kontaminierten Proben, Materialien und Abfälle (Verfahren, Firma)
Maßnahmen bei Betriebsstörungen oder Unfällen entsprechend § 13 BioStoffV
Maßnahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge (Pflicht-, Angebotsvorsorge gemäß Verordnung zur arbeitsmed. Vorsorge (ArbMedVV))
Festgelegte und umgesetzte Schutzmaßnahmen:
Abweichungen von Schutzmaßnahmen der o.g. Technischen Regeln (TRBA) bzw. Anhänge der BioStoffV (Beschreibung ggf. als Anlage beifügen)
sofern keine Technische Regel / Beschlüsse / Stellungnahmen bekannt gemacht wurden, ermittelte und festge-legte baulich / technische, organisatorische und persönliche Schutzmaßnahmen nennen (ggf. Anlage anfügen)
Datum
Name und Unterschrift des Arbeitge- bers (§ 13 Abs. 1 ArbSchG)
Name und Unterschrift der verantwort- lichen Person (§13 Abs. 2 ArbSchG)
Anlagen
Wichtige Hinweise:
1. Anzeigefristen:
Die Anzeige der Aufnahme eines infizierten Patienten in eine Sonderisolierstation der Schutzstufe 4 hat unverzüglich, in allen anderen Fällen hat die Anzeige spätestens 30 Tage vor Aufnahme oder Einstellung der Tätigkeiten zu erfolgen.
(§ 16 Abs. 1 Nr. 3 BioStoffV)
2. Unterrichtung der Behörde:
Der Arbeitgeber hat die zuständige Behörde unverzüglich zu unterrichten über:
- Jeden Unfall und jede Betriebsstörung bei Tätigkeiten mit Biostoffen der Risikogruppe 3 oder 4, die zu einer Gesundheitsgefahr der Beschäftigten führen können,
- Krankheits- und Todesfälle Beschäftigter, die auf Tätigkeiten mit Biostoffen zurückzuführen sind, unter genauer Angabe der Tätigkeit
(§ 17 Abs. 1 BioStoffV)
Ort
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