Antrag auf Zulassung zur Durchführung von Abbruch- und Sanierungsarbeiten bei Gegenwart von Asbest in schwach gebundener Form
Seite 1 von 4
gem. Anhang 1 Nr. 2.4.2  Abs. 4 Gefahrstoff-
verordnung
1. Antragsteller
Name, Vorname
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
Name
Vorname
Telefon / Fax:
E-Mailadresse:
HR-Nr.
Name/Vorname/Tel.
der vertretungsberech-
tigten Person
Name
Vorname
Telefon
Rechtsform des Unternehmens
Unternehmens-
gegenstand
Anschrift(en) der nichtselbständigen Niederlassung(en), die o.g. Arbeiten durchführen:
Straße/Haus-Nr.
Postleitzahl
Ort
2. Angaben zu den Arbeiten, für die eine Zulassung beantragt wird:
nähere Erläuterungen:
1)
2)
3)
Eine Übersicht über diejenigen Objekte, an denen bereits Sanierungsarbeiten an schwachgebundenen Asbest-
produkten durchgeführt wurden (Referenzverzeichnis), legen Sie bitte gesondert bei.
asbest
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Stand: 27.04.2017
smwa_lds_as_abbr
3. Angaben zur personellen Ausstattung des Unternehmens bzw. dessen Niederlassung(en) nach
    Anhang I Nr. 2.4.2 Abs. 3 Gefahrstoffverordnung in Verbindung mit TRGS 519
Funktion
Name
Vorname
Aufsichtsführende:
Sachkundiger Verantwortlicher:
Gerätefachkundiger:
Anzahl der Sanierungsfachkräfte ausschließlich o.g. Personen:
4. Sicherheitstechnische Ausstattung
4.1. Schleusensysteme:
Hersteller
Typ
4.2. Filteranlagen
Anzahl Materialschleusen:
Raumluftfilteranlagen für Unterdruckhaltung:
Hersteller
Typ
Anzahl
Leistung/h
Nachweis Faseremission
<1000 F/m3
Industriesauger:
Hersteller
Typ
Anzahl
Leistung/h
Verwendungskategorie
Hochleistungsvakuumsauggeräte:
Hersteller
Typ
Anzahl
Leistung/h
Nachweis Faseremission
<1000 F/m3
Abwasserfilteranlage
Hersteller
Typ
Anzahl
4.3. Unterdrucküberwachungsgeräte/-registriergeräte
Hersteller
Typ
Anzahl
Anzahl
Anschlüsse
4.4.
Seite 2 von 4
Stand: 27.04.2017
smwa_lds_as_abbr
4.5. Verfestigungsanlage
Hersteller
Typ
Anzahl
Verfahren
Es werden folgende Geräte geleast/gemietet
Bezeichnung
Anzahl
5.    Angaben zur Abfallentsorgung
Ausstattung für die Abfallaufnahme
Die Abfallentsorgung erfolgt durch:
hierfür steht das folgende Entsorgungsgerät zur Verfügung:
Hersteller
Typ
Anzahl
Art
Name
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
Name
6.    Sonstige Angaben
6.1. Arbeits- und Schutzkleidung
Name
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
Name
Seite 3 von 4
Stand: 27.04.2017
smwa_lds_as_abbr
6.2. Mitgliedschaft in einer Güteschutzgemeinschaft mit interner Gütesicherung
Name
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
Name
Wenn ja, bitte Daten der Güteschutzgemeinschaft:
Datum
Unterschrift
Name bzw. Firma
Als Anlage wird beigefügt:
Seite 4 von 4
Stand: 27.04.2017
smwa_lds_as_abbr