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Fachbetrieb
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
Name des Fachbetriebs
Telefon / Fax:
E-Mailadresse:
Name
Anschrift:
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Schwach gebundener Asbest
Menge
(kg / m2 / m3)
Art
Fest gebundener Asbest
Menge
(kg / m2 / m3)
Art
1. Absender (Arbeitgeber)
2. Lage der Arbeitsstätte
3. Art/Bezeichnung und Menge des asbesthaltigen Materials
Objektbezogene Anzeige zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Materialien
gem. Anhang I Nr. 2.4.2  Gefahrstoffverordnung und Nummer 3.2 der TRGS 519
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Stand: 11.04.2017
smwa_lds_as_asbest
4. Anzahl der beteiligten Beschäftigten, die bei der angezeigten Maßnahme Tätigkeiten
    mit asbesthaltigen Gefahrstoffen ausführen:
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Entfernen von:
Zulassung (erforderlich bei AS-Arbeiten mit schwach gebundenen Asbest)
Nachweis über die Sachkunde (einschl. Teilnahme- bestätigung an einem Fortbildungslehrgang) der weisungsbefugten Person vor Ort
Beginn vom
Dauer (Tage/Wochen)
Ort
Unterschrift verantwortlicher Betriebsleiter
Datum
3. Durchzuführende Tätigkeiten
5. Personelle und sicherheitstechnische Ausstattung
6. Beginn und Dauer der Tätigkeiten
7. Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition
Abbruch (A)/Entfernen von festgebundenen Asbestprodukten
Sanierung (S)/Sanierung von schwachgebundenen Asbestprodukten
8. Verfahren/Ort der Abfallbehandlung
Beseitigung/Deponierung durch ausführende Firma erfolgt auf folgender für Asbest zugelassener Deponie:
9. Kopien der Anzeige an:
Name dieser Person:
Stand: 11.04.2017
smwa_lds_as_asbest