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Vorankündigung
einer Baustelle
gemäß § 2 Absatz 2 der Verordnung
über Sicherheit und Gesundheitsschutz
auf Baustellen (Baustellenverordnung - BaustellV)
1. Baustelle
Bezeichnung:
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
2. Bauherr
Name:
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
3. Verantwortlicher Dritter (gem. § 4 BaustellV vom Bauherrn beauftragt):
Name
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
4. Art des Bauvorhabens
(Neubau, Ausbau, Rückbau, Abbruch u.s.w.)
Stand: 18.04.2017
smwa_lds_as_baust
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
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Ort
Datum
Unterschrift
Name
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
Telefon / Fax:
E-Mailadresse:
6. Voraussichtlicher Beginn und Ende der Arbeiten:
von:
bis:
7. Voraussichtliche Höchstzahl der gleichzeitig Beschäftigten auf der Baustelle:
8. Voraussichtliche Zahl der Arbeitgeber:
9. Voraussichtliche Zahl der Unternehmer ohne Beschätigte:
10. Bereits ausgewählte Arbeitgeber und Unternehmer ohne Beschäftigte:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(weitere Angaben ggf. als Anlage)
5. Koordinator(en)
Name
Anschrift:
Postleitzahl
Straße/Haus-Nr.
Ort
Telefon / Fax:
E-Mailadresse:
5.1. für die Planung der Ausführung:

5.2. für die Ausführung des Bauvorhabens

Stand: 18.04.2017
smwa_lds_as_baust