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Stand: 27.04.2017
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ANZEIGE DER UNTERNEHMERIN/ DES UNTERNEHMERS BEI ANHALTSPUNKTEN FÜR EINE BERUFSKRANKHEIT
Angaben zum Versicherten
Name, Vorname *
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Geburtsdatum *
Straße, Hausnummer *
Postleitzahl *
Ort *
Geschlecht *
Staatsangehörigkeit *
Leiharbeiter/-in*
Auszubildende/-r*
Die versicherte Person ist
Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort) *
Anspruch auf Entgeltfortzahlung
besteht für              Wochen
Welche Krankheitserscheinungen liegen vor, die Anhaltspunkte für die Anzeige bilden? Welche Beschwerden äußert die versicherte Person?
Auf welche gefährdenden Einwirkungen und Stoffe führt die versicherte Person die Beschwerden zurück?
Welche gefährdenden Tätigkeiten hat die versicherte Person ausgeübt? Welchen gefährdenden Einwirkungen und Stoffen war die
versicherte Person bei der Arbeit ausgesetzt?
Wurde arbeitsmedizinische Vorsorge durchgeführt? Wenn ja, durch wen und wann?
Wurden die genannten Gefährdungsfaktoren am Arbeitsplatz der versicherten Person überprüft (z. B. Gefährdungsbeurteilung, Messungen),
wenn ja mit welchem Ergebnis?
Datum
Unternehmer/-in / Bevollmächtigte/-r
Betriebsrat (Personalrat)
Telefon-Nr. für Rückfragen
Empfänger/-in
Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Name und Anschrift des Unternehmens
männlich
weiblich
ja
nein
ja
nein
Unternehmer/-in
mit der Unternehmerin/ dem Unternehmer
verheiratet
Gesellschafter/-in
Geschäftsführer/-in
verwandt
in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend