Antrag auf Erteilung einer Ausnahme zur Mitwirkung von Kindern bei Veranstaltungen
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nach § 6 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
Stand: 20.06.2019
smwa_lds_as_kind
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!  Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
1. Angaben zum Antragsteller
Name
Funktion
Telefon-Nr. / E-Mail
Ansprechpartner im Unternehmen
Name / Bezeichnung
PLZ
Ort
Straße, Haus-Nr.
Bitte wählen Sie die Region (Landkreis/kreisfreie Stadt) aus, in der sich der Sitz Ihres Unternehmens befindet:
2. Angaben zum Kind
Name, Vorname
PLZ
Ort
Straße, Haus-Nr.
Geburtsdatum
Name(n), Vorname(n) der Sorgeberechtigten
Schule
Klasse
Telefon
3. Angaben zur Veranstaltung
Veranstaltungsort
Art der Veranstaltung
Titel
Welche Aufgaben hat das Kind zu erfüllen (genaue Beschreibung, ggf. Anlage beifügen)
Anzahl der Proben:
Datum
Beginn:
Ende:
Anzahl der Veranstaltungen:
Datum
Beginn:
Ende:
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Nr.
Nr.
Sonstige Angaben
Wer ist für die dauernde Betreuung und Beaufsichtigung des Kindes verantwortlich?
Name, Vorname
Wer ist für die An- und Abreise des Kindes verantwortlich?
Name, Vorname
Hat die verantwortliche Person eine entsprechende Befähigung? (z.B. Kindergärtner/in oder Erzieher/in)
Dauer der An- und Abreise
Welche sanitären Einrichtungen, Umkleide und Aufenthaltsräume sind am Veranstaltungsort vorhanden?
(Erläuterungen ggf. in Form einer Handskizze)
4. Rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers
Datum
Name
Unterschrift
Stand: 20.06.2019
Datenschutzhinweis
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Stand: 20.06.2019
Name, Vorname des Kindes
Geburtsdatum
Stellungnahmen zum Antrag auf Erteilung einer Ausnahme zur Mitwirkung vom
bei Veranstaltungen
 Ärztliche Bescheinigung (vom Arzt auszufüllen)
Gegen die Beschäftigung des o.g. Kindes im beantragten Umfang bestehen aus ärztlicher Sicht
Ort
Datum
Unterschrift des Arztes
 Einwilligungserklärung der Personensorgeberechtigten (von den Personensorgeberechtigten auszufüllen)
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass mein Kind im beantragten Umfang beschäftigt wird.
Weitere Ausnahmebewilligungen nach § 6 JArbSchG liegen
Ort
Datum
Unterschrift der Personensorgeberechtigten
Stellungnahme von der Schule (von der Schule auszufüllen)
Name der Schule
PLZ
Ort
Straße, Haus-Nr.
Name
Funktion
Telefon-Nr. / E-Mail
Ansprechpartner
Klassenlehrer/in
Der ausgefüllte Antrag (Seiten 1-3) hat der Schule
Die Beschäftigung im beantragten Umfang wird durch die Schule
Bestehen gegen die Teilnahme des Kindes an der o.g. Veranstaltung Bedenken?
Wenn ja, Bedenken bitte näher begründen
Ort
Datum
Unterschrift
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