Antrag zur Ausstellung einer
Unbedenklichkeitsbescheinigung
nach § 34 Erste Verordnung
zum Sprengstoffgesetz (1.SprengV)
zur Erlangung der Fachkunde
3. Teilnahme an einem Lehrgang zur Vermittlung der Fachkunde
Datum*
Unterschrift des Antragstellers und ggf. Firmenstempel
 1. Angaben zur Person des Antragstellers
Familienname*
Anschrift: Straße*
Postleitzahl*
Ort*
Staatsangehörigkeit*
Geburtsdatum*
Geburtsort/Landkreis/Land*
Geburtsname der Mutter*
Telefon (tagsüber)*
Während der letzten 10 Jahre wohnhaft in:
Straße
Postleitzahl
Ort
von-bis:
Straße
Postleitzahl
Ort
von-bis:
ggf. auch Geburtsname
Besitzen Sie bereits
wenn Ja :

Nummer:
Ausstellungsjahr:
Ausstellungsbehörde:
Straße
Postleitzahl
Ort
von-bis:
Straße
Postleitzahl
Ort
von-bis:
2. Angaben zum Fachkundelehrgang
Wo wird der Lehrgang absolviert?
z.B. Lehrgangsträger
Angabenzur Art des Lehrgangs
Ort*
Stand: 03.08.2107
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Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Vorname(n) – bitte alle Vornamen aufführen, Rufname mit vorgesetztem * kennzeichnen
Hinweis! Bei der Beantragung muss bei der zuständigen Behörde eine lesbare Kopie des Personaldokuments oder des Reisepasses vorgelegt werden.