Antrag auf Erlaubnis nach § 15 Biostoffverordnung
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Anschrift der Arbeitsschutzbehörde
Aktenzeichen
Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung - BioStoffV) vom 15.Juli 2013 (BGBl. I Nr. 40 vom 22.07.2013 S. 2514)
1. Arbeitgeber, sonstige Verantwortliche
Einrichtung/Institution/Betrieb
Name
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail
Bitte die schriftliche Aufgabenübertragung als Anlage beifügen
Funktion
Absender
in der Versuchstierhaltung
in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes
Name
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail
Arbeitgeber / Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 1 Arbeitsschutzgesetz
Name/Bezeichnung
Betriebsstätte (falls nicht identisch mit der o.g. Betriebsadresse)
Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 2 Arbeitsschutzgesetz (falls benannt)
Name
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail
(Labor- oder Projektleiter bzw. Person mit vergleichbaren Aufgaben)
Funktion
Weitere für Sicherheit und Gesundheitsschutz verantwortliche Person am Arbeitsplatz
Straße / Hausnr.
PLZ
Ort
Vorname
Straße / Hausnr.
PLZ
Ort
Vorname
Vorname
¹ Hinweis: Eine Erlaubnis ist für Tätigkeiten der Schutzstufe 3 mit Biostoffen der Risikogruppe 3(**) nicht erforderlich!
2. Liegt für den Bereich der beantragten Erlaubnis bereits eine Genehmigung nach dem Gentechnikrecht vor oder ist eine solche beantragt?
Nicht notwendig für Einrichtungen des Gesundheitsdienstes.
Bitte Kopie der Erlaubnis als Anlage beifügen.
Behörde
Aktenzeichen
Status
3. Benannte fachkundige Person (§ 10 Abs. 2 / § 11 Abs. 7 Nr. 3 BioStoffV)
Name
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail
Funktion
Bitte Kopie des Abschlusses und Nachweis der Tätigkeit als Anlage beifügen.
Berufsausbildung / Berufserfahrung nach TRBA 200 Nr.6
Kurze Beschreibung, ggf. mit Teilnahmebestätigungen von Fortbildungsveranstaltungen (beispielhafte Inhalte siehe Anhang 1 TRBA 200) als Anlage beifügen.
Arbeitsschutzkompetenzen nach TRBA 200 Nr. 6 (i. V. m. Nr. 4.2.3 bzw. 4.3.3)
Kopie der schriftlichen Bestellung und Aufgabenfestlegung als Anlage beifügen
Schriftlich übertragene Aufgaben und Befugnisse
4. Erlaubnisinhaber nach § 44 Infektionsschutzgesetz
Name
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail
Funktion
Behörde
Aktenzeichen
Anzahl
5. Anzahl der Beschäftigten, die die erlaubnispflichtigen Tätigkeit durchführen werden
Datum der Erlaubnis
Vorname
Vorname
Datum
davon:
männlich
weiblich
6. Angaben zur Arbeitsstätte, Bezeichnung und Lage der Räume
Bitte Lageskizze, Grundriss der Räume als Anlage beifügen, Flucht- und Rettungswege sind farblich zu kennzeichnen
Gebäude
Raumnummer
Raumfunktion innerhalb des Schutzstufenbereichs (z.B. Schleuse, Labor, Funktionsraum….)
Risikogruppe
7. Beschreibung der vorgesehenen Tätigkeiten
Arbeitsbereich (Bitte zu Räumlichkeiten entsprechend Nr. 6 zuordnen)
Sensibilisierende, toxische und / oder sonstige schädigende Wirkungen eingesetzter oder vorkommender biologischer Arbeitsstoffe
Wenn ja, Biostoff benennen:
Wirkungen:
Übertragungswege
Eingesetzte oder vorkommende Biostoffe
(Biostoffverzeichnis nach § 7 Abs. 2 BioStoffV als Anlage beifügen)
Kurzbeschreibung der Tätigkeit (ausführliche Beschreibung als Anlage beifügen)
8. Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung nach § 4 i. V. m. § 5 BioStoffV
gezielte Tätigkeit
Nennen Sie die umgesetzten TRBA und ggf. ABAS-Beschlüsse oder - Stellungnahmen:
nicht gezielte Tätigkeit
In Verbindung mit
Bitte Übersicht der vorgesehenen Schutzmaßnahmen, differenziert nach baulichen, technischen und organisatorischen und persönlichen Schutzmaßnahmen als Anlage beifügen!
Festgelegte und umgesetzte Schutzmaßnahmen
Abweichungen von Schutzmaßnahmen der o.g. Technischen Regeln (TRBA) bzw. Anhänge der BioStoffV (Beschreibung ggf. als Anlage beifügen)
Maßnahmen bei Betriebsstörungen oder Unfällen entsprechend § 13 BioStoffV
Die Beschreibung, wie Gefahren abzuwehren sind, die beim Versagen einer Einschließungsmaßnahme durch eine Freisetzung von Biostoffen auftreten können (§ 13 Absatz 3 BioStoffV, bei Schutzstufe 4 auch § 13 Absatz 4), ist als Anlage beizufügen.
9. Innerbetrieblicher Plan zur Gefahrenabwehr
Angaben über die eingesetzten Inaktivierungsverfahren, den Transport der Abfälle im Schutzstufenbereich sowie die zur Inaktivierung eingesetzten Verfahren / Geräte sind als Anlage beizufügen.
10. Informationen über die Abfall- und Abwasserentsorgung
11. Maßnahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge (Pflicht-, Angebotsvorsorge gemäß Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV))
Konzept zur geplanten Wartung und Instandhaltung der baulichen und technischen Schutzmaßnahmen (als Anlage beifügen)