Seite 1 von 5
Stand: 04.03.2016
smwa_lds_er_bsv
Antrag auf Erlaubnis nach § 15 Biostoffverordnung
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.

Anschrift der Arbeitsschutzbehörde

Aktenzeichen

Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung - BioStoffV) vom 15.Juli 2013 (BGBl. I Nr. 40 vom 22.07.2013 S. 2514)

  1. Arbeitgeber, sonstige Verantwortliche

Einrichtung/Institution/Betrieb

Name

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

Bitte die schriftliche Aufgabenübertragung als Anlage beifügen

Funktion

Absender

für Tätigkeiten der
Schutzstufe 3 ¹




Schutzstufe 4
in der Versuchstierhaltung
in Laboratorien
in der Biotechnologie
Schutzstufe 4
in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes

Name

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

Arbeitgeber / Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 1 Arbeitsschutzgesetz

Name/Bezeichnung

Betriebsstätte ( falls nicht identisch mit der o.g. Betriebsadresse )



Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 2 Arbeitsschutzgesetz (falls benannt)

Name

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

(Labor- oder Projektleiter bzw. Person mit vergleichbaren Aufgaben)

Funktion

Weitere für Sicherheit und Gesundheitsschutz verantwortliche Person am Arbeitsplatz

Straße / Hausnr.

PLZ

Ort

Vorname

Straße / Hausnr.

PLZ

Ort

Vorname

Vorname

¹ Hinweis: Eine Erlaubnis ist für Tätigkeiten der Schutzstufe 3 mit Biostoffen der Risikogruppe 3(**) nicht erforderlich!







Seite 2 von 5

 2. Liegt für den Bereich der beantragten Erlaubnis bereits eine Genehmigung nach dem Gentechnikrecht       vor oder ist eine solche beantragt?





Nicht notwendig für Einrichtungen des Gesundheitsdienstes.
Bitte Kopie der Erlaubnis als Anlage beifügen.

Behörde

Aktenzeichen

Status

  3. Benannte fachkundige Person (§ 10 Abs. 2 / § 11 Abs. 7 Nr. 3 BioStoffV)

Name

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

Funktion

Bitte Kopie des Abschlusses und Nachweis der Tätigkeit als Anlage beifügen.

Berufsausbildung / Berufserfahrung nach TRBA 200 Nr.6

Kurze Beschreibung, ggf. mit Teilnahmebestätigungen von Fortbildungsveranstaltungen (beispielhafte Inhalte siehe Anhang 1  TRBA 200) als Anlage beifügen.

Arbeitsschutzkompetenzen nach TRBA 200 Nr. 6 (i. V. m. Nr. 4.2.3 bzw. 4.3.3)

Kopie der schriftlichen Bestellung und Aufgabenfestlegung als Anlage beifügen

Schriftlich übertragene Aufgaben und Befugnisse

  4. Erlaubnisinhaber nach § 44 Infektionsschutzgesetz

Name

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

Funktion

Behörde

Aktenzeichen

Anzahl

  5. Anzahl der Beschäftigten, die die erlaubnispflichtigen Tätigkeit durchführen werden

Datum der Erlaubnis

Vorname

Vorname

Datum

Stand: 04.03.2016
smwa_lds_er_bsv

davon:

männlich

weiblich

Seite 3 von 5

 6. Angaben zur Arbeitsstätte, Bezeichnung und Lage der Räume


Bitte Lageskizze, Grundriss der Räume als Anlage beifügen, Flucht- und Rettungswege sind farblich zu kennzeichnen

Gebäude

Raumnummer

Raumfunktion innerhalb des Schutzstufenbereichs (z.B. Schleuse, Labor, Funktionsraum….)

Risikogruppe

  7. Beschreibung der vorgesehenen Tätigkeiten

Arbeitsbereich (Bitte zu Räumlichkeiten entsprechend Nr. 6 zuordnen)

Sensibilisierende, toxische und / oder sonstige schädigende Wirkungen eingesetzter oder vorkommender biologischer Arbeitsstoffe

Wenn ja, Biostoff benennen:

Wirkungen:

Übertragungswege

Stand: 04.03.2016
smwa_lds_er_bsv
Eingesetzte oder vorkommende Biostoffe
(Biostoffverzeichnis nach § 7 Abs. 2 BioStoffV als Anlage beifügen)
Kurzbeschreibung der Tätigkeit (ausführliche Beschreibung als Anlage beifügen)

 8. Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung nach § 4 i. V. m. § 5 BioStoffV


gezielte Tätigkeit

Nennen Sie die umgesetzten TRBA und ggf. ABAS-Beschlüsse oder - Stellungnahmen:

nicht gezielte Tätigkeit

In Verbindung mit

Bitte Übersicht der vorgesehenen Schutzmaßnahmen, differenziert nach baulichen, technischen und organisatorischen und persönlichen Schutzmaßnahmen als Anlage beifügen!

Festgelegte und umgesetzte Schutzmaßnahmen

Abweichungen von Schutzmaßnahmen der o.g. Technischen Regeln (TRBA) bzw. Anhänge der BioStoffV (Beschreibung ggf. als Anlage beifügen)

Maßnahmen bei Betriebsstörungen oder Unfällen entsprechend § 13 BioStoffV

Die Beschreibung, wie Gefahren abzuwehren sind, die beim Versagen einer Einschließungsmaßnahme durch eine Freisetzung von Biostoffen auftreten können (§ 13 Absatz 3 BioStoffV, bei Schutzstufe 4 auch § 13 Absatz 4), ist als Anlage beizufügen.

  9. Innerbetrieblicher Plan zur Gefahrenabwehr

Angaben über die eingesetzten Inaktivierungsverfahren, den Transport der Abfälle im Schutzstufenbereich sowie die zur Inaktivierung eingesetzten Verfahren / Geräte sind als Anlage beizufügen.

  10. Informationen über die Abfall- und Abwasserentsorgung

 11. Maßnahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge (Pflicht-, Angebotsvorsorge gemäß Verordnung zur          arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV))






Seite 4 von 5
Stand: 04.03.2016
smwa_lds_er_bsv
Konzept zur geplanten Wartung und Instandhaltung der baulichen und technischen Schutzmaßnahmen (als Anlage beifügen)


Ort

Name und Unterschrift des Arbeitgebers (§ 13 Abs. 1 ArbSchG)

Name und Unterschrift der verantwort- lichen Person (§13 Abs. 2 ArbSchG)

  Anlagen

Seite 5 von 5

Name und Unterschrift der fachkundigen Person (Nr.3)

Wichtige Hinweise:

1. Anzeigefristen:

Die Anzeige der Aufnahme eines infizierten Patienten in eine Sonderisolierstation der Schutzstufe 4 hat unverzüglich, in allen anderen Fällen hat die Anzeige spätestens 30 Tage vor Aufnahme oder Einstellung der Tätigkeiten zu erfolgen.
(§ 16 Abs. 1 Nr. 3 BioStoffV)

2. Unterrichtung der Behörde:

Der Arbeitgeber hat die zuständige Behörde unverzüglich zu unterrichten über:
- Jeden Unfall und jede Betriebsstörung bei Tätigkeiten mit Biostoffen der Risikogruppe 3 oder 4, die zu einer Gesundheitsgefahr der Beschäftigten führen können,
- Krankheits- und Todesfälle Beschäftigter, die auf Tätigkeiten mit Biostoffen zurückzuführen sind, unter genauer Angabe der Tätigkeit
(§ 17 Abs. 1 BioStoffV)

Datum

Stand: 04.03.2016
smwa_lds_er_bsv