1. Angaben zum Arbeitgeber *
Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung einer schwangeren/ stillenden Frau zwischen 20 Uhr und 22 Uhr gemäß § 28 Absatz 1 MuSchG
Name
Seite 1 von 2
Funktion
Telefon
Entbindungstermin am
  2. Persönliche Angaben zur
Nachname
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ansprechpartner im Betrieb
Ort
Name / Bezeichnung
PLZ
Ort
Straße, Haus-Nr.
Stand: 01.01.2018
smwa_lds_muschg28
Zutreffendes bitte ankreuzen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Vorname
Telefon (freiwillig)
E-Mail (freiwillig)
  3. Angaben zur Beschäftigung der Frau nach 20 Uhr
Seite 2 von 2
von
Beschäftigungszeitraum *:
Wird die Frau bereits ab 20 Uhr beschäftigt?
Tätigkeiten der Frau während dieser Zeit:
Stand: 01.01.2018
smwa_lds_muschg28
Beschäftigungszeit *:
von
bis
bis
  4. Antragsunterlagen – bitte vollständig beifügen
- ausdrückliche Bereitschaftserklärung der Frau zur Nachtarbeit**
Hinweis: Ein Formular für eine Bereitschaftserklärung finden Sie als Anlage zu diesem Formular

- ärztliches Zeugnis über die Unbedenklichkeit einer Beschäftigung bis zur beantragten Zeit
- Dokumentation der Beurteilung der Arbeitsbedingungen (Gefährdungsbeurteilung) (§ 14 Absatz 1 MuSchG)
Unterschrift des Arbeitgebers
Hiermit erkläre ich gemäß § 28 Absatz 1 Satz 1 Nummer  3 MuSchG, dass eine unverantwortbare Gefährdung durch Alleinarbeit für die schwangere/stillende Frau oder ihr Kind ausgeschlossen ist.
** Die Frau kann jederzeit ihre Einverständniserklärung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.
Datum