1. Angaben zum Arbeitgeber
Antrag auf Genehmigung der
Beschäftigung einer
(voraussichtl.) Entbindungstermin
Ansprechpartner im Betrieb
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Dem Antrag
sind
folgende Unterlagen
vollständig
beizufügen:
1. Ausdrückliche Erklärung der Frau über ihre Bereitschaft, nach 20 Uhr beschäftigt zu werden (Die schwangere oder stillende Frau kann ihre Erklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.)
Hinweis: Ein Formular für eine Bereitschaftserklärung finden Sie als Anlage zu diesem Formular.
2. Ärztliches Zeugnis über die Unbedenklichkeit einer Beschäftigung bis zur beantragten Zeit
3. Dokumentation der Beurteilung der Arbeitsbedingungen (Gefährdungsbeurteilung, § 14 Absatz 1 MuSchG)
Bitte wählen Sie die Region (Landkreis/kreisfreie Stadt) aus, in der sich der Sitz Ihres Unternehmens befindet:
zwischen 20 Uhr und 22 Uhr gemäß § 28
Absatz 1 Mutterschutzgesetz (MuSchG)
*
Alleinarbeit liegt vor, wenn der Arbeitgeber eine Frau an einem Arbeitsplatz in seinem räumlichen Verantwortungsbereich beschäftigt, ohne dass gewährleistet ist, dass sie jederzeit den Arbeitsplatz verlassen oder Hilfe erreichen kann.
** Eine Gefährdung ist unverantwortbar, wenn die Eintrittswahrscheinlichkeit einer Gesundheitsbeeinträchtigung angesichts der zu erwartenden Schwere des möglichen Gesundheitsschadens nicht hinnehmbar ist. Eine unverantwortbare Gefährdung gilt als ausgeschlossen, wenn der Arbeitgeber alle Vorgaben einhält, die aller Wahrscheinlichkeit nach dazu führen, dass die Gesundheit einer schwangeren oder stillenden Frau oder ihres Kindes nicht beeinträchtigt wird.
Ihre Daten werden von der Landesdirektion Sachsen in Erfüllung ihrer Aufgaben gemäß den geltenden Bestimmungen zum Datenschutz verarbeitet. Weitere Informationen über die Verarbeitung der Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung der Daten finden Sie unter dem Link sowie in den dort eingestellten Informationsblättern.
3. Angaben zur Beschäftigung der Frau nach 20 Uhr
Wird die Frau bereits nach 20 Uhr beschäftigt?
Tätigkeiten der Frau während dieser Zeit:
Unterschrift des Arbeitgebers
Hiermit erkläre ich, dass eine unverantwortbare Gefährdung für die schwangere Frau oder ihr Kind ausgeschlossen ist (§ 11 MuSchG). Dies gilt insbesondere für eine unverantwortbare Gefährdungdurch Alleinarbeit (§ 28 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 MuSchG).
Beschäftigungsort
(Zweigstelle, Filiale (falls abweichend von Nr. 1))
Die Genehmigung wird für folgenden Zeitraum und folgende Beschäftigungszeit beantragt:
Hiermit erkläre ich, dass eine unverantwortbare Gefährdung für die stillende Frau oder ihr Kind ausgeschlossen ist (§ 12 MuSchG).
Anlage
Erklärung der
schwangeren / stillenden Frau
über ihre Bereitschaft zur
Nachtarbeit zwischen 20 und 22 Uhr
ggf. Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
Mir ist bekannt, dass ich meine Erklärung ohne Angabe von Gründen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann (§ 28 Absatz 1 Satz 3 MuSchG).
Hiermit erkläre ich mich ausdrücklich zu einer Beschäftigung
voraussichtl. Entbindungstermin
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Schwangere/stillende Frauen dürfen zwischen 20 Uhr und 6 Uhr nicht beschäftigt werden (§ 5 Absatz 1 Mutterschutzgesetz (MuSchG)). Auf Antrag des Arbeitgebers dürfen diese zwischen 20 Uhr und 22 Uhr beschäftigt werden, wenn sie sich dazu ausdrücklich bereit erklären, nach ärztlichem Zeugnis nichts gegen die Beschäftigung in dieser Zeit spricht und insbesondere eine unverantwortbare Gefährdung für die schwangere Frau oder ihr Kind durch Alleinarbeit ausgeschlossen ist (§ 28 Absatz 1 MuSchG). Alleinarbeit liegt vor, wenn der Arbeitgeber eine Frau an einem Arbeitsplatz in seinem räumlichen Verantwortungsbereich beschäftigt, ohne dass gewährleistet ist, dass sie jederzeit den Arbeitsplatz verlassen oder Hilfe erreichen kann (§ 2 Absatz 4 MuSchG).