1. Angaben zum Arbeitgeber
Antrag auf Genehmigung der
Beschäftigung einer 
Name
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Funktion
Telefon / E-Mail / Fax
(voraussichtl.) Entbindungstermin am
  2. Persönliche Angaben zur
Nachname
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ansprechpartner im Betrieb
Ort
Name / Bezeichnung
PLZ
Ort
Straße, Haus-Nr.
smwa_lds_muschg28
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Vorname
Telefon-Nr. (freiwillig)
E-Mail (freiwillig)
Dem Antrag sind folgende Unterlagen vollständig beizufügen:

1. Ausdrückliche Bereitschaftserklärung der Frau zur Nachtarbeit (die schwangere oder stillende Frau kann ihre Erklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen).

Hinweis: Ein Formular für eine Bereitschaftserklärung finden Sie als Anlage zu diesem Formular.

2. Ärztliches Zeugnis über die Unbedenklichkeit einer Beschäftigung bis zur beantragten Zeit.

3. Dokumentation der Beurteilung der Arbeitsbedingungen (Gefährdungsbeurteilung, § 14 Absatz 1 MuSchG).

Bitte wählen Sie die Region (Landkreis/kreisfreie Stadt) aus, in der sich der Sitz Ihres Unternehmens befindet:
zwischen 20 Uhr und 22 Uhr gemäß § 28 Absatz 1 MuSchG
Stand: 12.02.2020
* Alleinarbeit liegt vor, wenn der Arbeitgeber eine Frau an einem Arbeitsplatz in seinem räumlichen Verantwortungsbereich

  beschäftigt, ohne dass gewährleistet ist, dass sie jederzeit den Arbeitsplatz verlassen oder Hilfe erreichen kann.

Datenschutzhinweis

Ihre Daten werden von der Landesdirektion Sachsen in Erfüllung ihrer Aufgaben gemäß den geltenden Bestimmungen zum Datenschutz verarbeitet. Weitere Informationen über die Verarbeitung der Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung der Daten finden Sie unter dem Link sowie in den dort eingestellten Informationsblättern

  3. Angaben zur Beschäftigung der Frau nach 20 Uhr
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von
Beschäftigungszeitraum:
Wird die Frau bereits nach 20 Uhr beschäftigt?
Tätigkeiten der Frau während dieser Zeit:
smwa_lds_muschg28
Beschäftigungszeit:
von
bis
bis
Unterschrift des Arbeitgebers
Hiermit erkläre ich gemäß § 28 Absatz 1 Satz 1 Nummer  3 MuSchG, dass eine unverantwortbare Gefährdung insbesondere durch Alleinarbeit* für die schwangere Frau oder ihr Kind ausgeschlossen ist.
Datum
Beschäftigungsort (Zweigstelle, Filiale (falls abweichend von Nr. 1))

Die aktuelle Genehmigung wird für folgenden Zeitraum und folgende Beschäftigungszeit beantragt:
Hiermit erkläre ich gemäß § 12 MuSchG, dass eine unverantwortbare Gefährdung für die stillende Frau oder ihr Kind ausgeschlossen ist.
Uhr
Uhr
Stand: 12.02.2020
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smwa_lds_muschg28
Anlage

Bereitschaftserklärung zur Nachtarbeit zwischen 20 Uhr
und 22 Uhr einer      

  
geb. am
  Angaben zur Person
Nachname
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Vorname
Telefon (freiwillig)
E-Mail (freiwillig)
  Angaben zum Arbeitgeber
ausgeübte Tätigkeiten:
Name des Betriebes
PLZ
Beschäftigungsort
Straße, Haus-Nr.
ggf. Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
Mir ist bekannt, dass ich gemäß § 28 Absatz 1 Satz 3 Mutterschutzgesetz meine Erklärung ohne Angaben von Gründen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Datum
Unterschrift der Frau
Hiermit erkläre ich mich ausdrücklich für eine Beschäftigung
im Zeitraum vom
bis
bis
(Datum eintragen)
Uhr bereit
voraussichtl. Entbindungstermin
Datenschutzhinweis
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Schwangere/stillende Frauen dürfen zwischen 20 Uhr und 6 Uhr nicht beschäftigt werden (§ 5 Absatz 1 MuSchG). Auf Antrag des Arbeitgebers dürfen diese zwischen 20 Uhr und 22 Uhr beschäftigt werden, wenn sie sich dazu ausdrücklich bereit erklären, nach ärztlichem Zeugnis nichts gegen die Beschäftigung in dieser Zeit spricht und insbesondere eine unverantwortbare Gefährdung für die schwangere Frau oder ihr Kind durch Alleinarbeit ausgeschlossen ist (§ 28 Absatz 1 MuSchG). Alleinarbeit liegt vor, wenn der Arbeitgeber eine Frau an einem Arbeitsplatz in seinem räumlichen Verantwortungsbereich beschäftigt, ohne dass gewährleistet ist, dass sie jederzeit den Arbeitsplatz verlassen oder Hilfe erreichen kann.

Stand: 12.02.2020