1. Angaben zum Arbeitgeber *
Mitteilung über die Beschäftigung einer schwangeren oder stillenden Frau
Name
gemäß § 27 Abs. 1 - 3  Mutterschutzgesetz (MuSchG)
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Funktion
Telefon
voraussichtl. Entbindungstermin
  2. Angaben zur werdenden Mutter *
Vor- und Nachname der werdenden Mutter
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ansprechpartner im Betrieb
Ort
Name / Bezeichnung
PLZ
Ort
Straße, Haus-Nr.
(§ 27 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 15 Abs. 1)
Bitte wählen Sie die Region (Landkreis/kreisfreie Stadt) aus, in der sich der Sitz Ihres Unternehmens / Ihrer Einrichtung befindet: *
Geburtsdatum
Stand: 01.01.2018
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Hinweis:
Die Meldung einer stillenden Frau ist erforderlich, sofern eine Schwangerschaftsmitteilung nicht erfolgt ist.
Die schwangere oder stillende Frau ist
3.1 Arbeitsverhältnis / Tätigkeit / Beschäftigungsort
  3. Angaben zum bisherigen Arbeitsplatz der werdenden Mutter
(§ 27 Abs. 2)
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Die werdende Mutter war vor Bekanntwerden der Schwangerschaft beschäftigt als:
Beruf,Tätigkeit *
Beschäftigungsort (Zweigstelle, Filiale, Abteilung) *
Das Arbeitsverhältnis ist:
Heimarbeit:
wöchentliche Arbeitszeit:
h
tägliche Arbeitszeit:
h
Gleitzeit:
Sonntagsarbeit
Arbeitszeit
vor 6:00 Uhr oder nach 20:00 Uhr
(gemäß § 5 Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) i. V. m. § 10 MuSchG
Ist die Beschäftigte extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt?
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
(Falls ja, bitte nähere Angaben wie Dauerschallpegel, Impulslärm)
Ist die Beschäftigte ionisierender Strahlung ausgesetzt (z. B. Röntgenstrahlen)?
(Falls ja, bitte nähere Angaben, ob sie im Kontrollbereich beschäftigt wird)
Kann die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrstoffe gefährdet werden?
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
Kann die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 - 4
(z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten) gefährdet werden?
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
Ist die Beschäftigte mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten muss?
Ist die Beschäftigte erhöhten Unfallgefahren, insbesondere der Gefahr, auszugleiten, zu fallen, abzustürzen oder Kontakt mit aggressiven Personen ausgesetzt?
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
Muss die Beschäftigte regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg Gewicht von Hand heben, bewegen

oder befördern?

Muss die Beschäftigte gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen

oder befördern?

3.3 Gefährdungsbeurteilung der bisherigen beruflichen Tätigkeit

Ist die Beschäftigte Lärm (Tages-Lärmexpositionspegel - L EX,8h über 80 dB(A) oder impulshaltigen

Geräuschen [innerhalb von 0,5 s ein Anstieg um mind. 40 dB(A)]  ausgesetzt?

  3.2 Arbeitszeit
Stand: 01.01.2018
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Hat die Beschäftigte Umgang mit Zytostatika?
Assistiert die Beschäftigte bei Operationen, Punktionen oder Injektionen oder führt diese selbst aus?
Hat die Beschäftigte Umgang mit infizierten Personen bzw. mit potentiell infektiösem Material
(z. B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandmaterial)?
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
Zusätzliche Angaben bei Beschäftigung im Gesundheitswesen
Zusätzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit Kindern
Hat die Beschäftigte Umgang mit Kindern?
Falls ja, bitte Altersgruppe auswählen:
Ist die Überprüfung der Immunität erfolgt?
  6. Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung
Maßnahme
Beschreibung
(Datum, Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers)
  zu 3.3 Gefährdungsbeurteilung
Aufgrund der Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung (siehe Nrn. 3.2 und 3.3) erfolgten

am jetzigen Arbeitsplatz:

zur jetzigen Arbeitszeit:

Maßnahme
Beschreibung
7. Wurde ein individuelles ärztliches Beschäftigungsverbot nach § 16 MuSchG ausgesprochen?
5. Liegt eine betriebsärztliche Stellungnahme vor?
4. Ist eine geeignete Liegemöglichkeit vorhanden?
Wurden die Gefährdungen (siehe Nrn. 3.2 und 3.3) mit den o. g. Maßnahmen ausgeschlossen?
Stand: 01.01.2018
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