2. Angaben zum Arbeitgeber / zur Ausbildungsstelle
Mitteilung über die Beschäftigung einer schwangeren oder stillenden Frau gemäß  § 27 Abs. 1 Mutterschutzgesetz (MuSchG)
Name
sowie Auskünfte gemäß § 27 Abs. 2 und 3 MuSchG
Funktion
Telefon-Nr. / E-Mail
(voraussichtlicher) Entbindungstermin
 3. Angaben zur schwangeren / stillenden Frau (§ 27 Abs. 2 und 3 MuSchG)
Name, Vorname
Ansprechpartner im Betrieb
Name / Bezeichnung
PLZ
Ort
Straße, Haus-Nr.
Bitte wählen Sie die Region (Landkreis/kreisfreie Stadt) aus, in der sich der Sitz Ihres Unternehmens / Ihrer Ausbildungsstelle befindet:
Geburtsdatum
Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Die Frau ist beschäftigt als:
 1. Mitteilung über
(§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe a MuSchG)
(§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe b MuSchG)
Telefon-Nr. / E-Mail (freiwillig)
(nur erforderlich, soweit noch keine Mitteilung über die Schwangerschaft erfolgt ist)
 4. Angaben zum bisherigen Arbeitsplatz / Tätigkeit der Frau bei Bekanntwerden der Schwangerschaft
4.1 Tätigkeit/Beschäftigungsort/Arbeitszeit
Die schwangere Frau war bei Bekanntwerden der Schwangerschaft beschäftigt als:

Beruf, Tätigkeit
Beschäftigungsort (Zweigstelle, Filiale) / Ausbildungsort (falls abweichend von Nr. 2 bitte genaue Anschrift angeben)
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Zutreffendes bitte ankreuzen.
wöchentliche Arbeitszeit:
h
tägliche Arbeitszeit:
h
Stand: 16.02.2022
4.2 Pflicht des Arbeitgebers zur Mitteilung von Nachtarbeit, Sonn- und Feiertagsarbeit sowie getakteter Arbeit nach § 27 Absatz1 Nr. 2 MuSchG
4.2.1 Sonn- und Feiertagsarbeit (§ 27 Abs. 1 MuSchG)
Beschäftigung einer schwangeren / stillenden Frau an Sonn- und Feiertagen
(Zulässigkeit siehe § 6 Abs. 1 MuSchG in Verbindung mit § 10 ArbZG)
Wenn ja:
Ausdrückliche Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor
Ausnahme vom allg. Verbot der Sonn- und Feiertagsarbeit ist nach § 10 ArbZG zulässig
Ersatzruhetag im Anschluss an eine Nachtruhe von mind. 11 Stunden wird jede Woche gewährt
Eine unverantwortbare Gefährdung für die schwangere Frau oder ihr Kind durch Alleinarbeit* ist ausgeschlossen.
Teilnahme einer schwangeren / stillenden Schülerin / Studentin an Ausbildungsveranstaltungen an Sonn- und Feiertagen
(Zulässigkeit siehe § 6 Abs. 2 MuSchG)
Wenn ja:
Ausdrückliche Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor
Teilnahme ist zu Ausbildungszwecken zu dieser Zeit erforderlich
Ersatzruhetag im Anschluss an eine Nachtruhe von mind. 11 Stunden wird jede Woche gewährt
Eine unverantwortbare Gefährdung für die schwangere Frau oder ihr Kind durch Alleinarbeit* ist ausgeschlossen.
4.2.2 Nachtarbeit
(hierzu ist ein Antrag nach § 28 Abs. 1 MuSchG zu stellen)
zwischen 20 Uhr und 22 Uhr
Teilnahme einer schwangeren / stillenden Schülerin / Studentin an Ausbildungsveranstaltungen bis 22 Uhr
(Zulässigkeit siehe § 5 Abs. 2 MuSchG)
Wenn ja:
Ausdrückliche Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor
Teilnahme ist zu Ausbildungszwecken zu dieser Zeit erforderlich
Eine unverantwortbare Gefährdung für die schwangere Frau oder ihr Kind durch Alleinarbeit* ist ausgeschlossen.
(hierzu ist ein Antrag nach § 29 Abs. 3 Nr. 1 MuSchG zu stellen)
zwischen 22 Uhr und 6 Uhr
Die nachstehenden Angaben über die Arbeitsbedingungen der Frau sind freiwillig. Ihre Auskünfte dienen nur der Information der Arbeitsschutzverwaltung (ASV). Wenn Sie hier keine Angaben machen, ist es möglich, dass sich die ASV bei Ihnen mit Rückfragen gemäß § 27 Abs. 2 und Abs. 3 MuSchG meldet, um Antworten auf die Fragen zu erhalten. Die Mitteilung dieser Informationen an die ASV entbindet Sie nicht von der gesetzlichen Pflicht zur Erstellung einer Gefährdungsbeurteilung im Sinne des § 10 MuSchG.

Ist die Beschäftigte extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt?
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
(Falls ja, bitte nähere Angaben wie Dauerschallpegel, Impulslärm)
Ist die Beschäftigte ionisierender Strahlung ausgesetzt (z. B. Röntgenstrahlen)?
(Falls ja, bitte nähere Angaben, ob sie im Kontrollbereich beschäftigt wird)
Muss die Beschäftigte regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder
befördern?
Muss die Beschäftigte gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder
befördern?
4.3 Information über die Arbeitsbedingungen vor Bekanntwerden der Schwangerschaft (nicht abschließend)

Ist die Beschäftigte Lärm (Tages-Lärmexpositionspegel 8h über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen [innerhalb von 0,5 s ein Anstieg um mind. 40 dB(A)]  ausgesetzt?
Ist die Beschäftigte Erschütterungen, Vibrationen ausgesetzt? 
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
Ist die Beschäftigte nichtionisierender Strahlung ausgesetzt (z. B. Infrarotstrahlung)?
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
4.3.1 Physikalische Gefährdungen
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Beschäftigung einer schwangeren / stillenden Frau
4.2.3 Getaktete Arbeit
Beschäftigung einer schwangeren / stillenden Frau mit getakteter Arbeit im Sinne von § 11 Absatz 6 Nummer 3 oder § 12 Absatz 5 Nummer 3 MuSchG
Stand: 16.02.2022
Kann die Beschäftigte bei ihrer Arbeit durch Gefahrstoffe im Sinne von § 11 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 MuSchG
(z. B. CMR-Stoffe, akut toxische Stoffe) gefährdet sein oder gefährdet werden?
Wird die Beschäftigte auf Beförderungsmitteln eingesetzt?
Ist die Beschäftigte erhöhten Unfallgefahren, insbesondere der Gefahr, auszugleiten, zu fallen, abzustürzen oder Kontakt mit aggressiven Personen ausgesetzt?
(Falls ja, bitte nähere Angaben)
Ist die Beschäftigte mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten muss?
Muss die Beschäftigte Schutzausrüstung tragen, die eine Belastung darstellt (z. B. Atemschutzmasken)?
Werden von der Beschäftigten Tätigkeiten ausgeführt, die zu erhöhtem Druck im Bauchraum führen können (insbesondere Tätigkeit mit besonderer Fußbeanspruchung)?
Werden von der Beschäftigten die Tätigkeiten in Räumen mit Überdruck, mit sauerstoffreduzierter Atmosphäre oder im Bergbau unter Tage ausgeführt?
4.3.2 Gefährdung durch Gefahrstoffe
 (Falls ja, bitte nähere Angaben)
Kann die Beschäftigte bei ihrer Arbeit durch andere Gefahrstoffe (z. B. ätzende, entzündbare, sensibilisierende) gefährdet sein oder gefährdet werden?
Wenn die Beschäftigte die genannten Stoffe selbst verwendet oder diesen Stoffen ausgesetzt ist bzw. sein kann (z. B. durch andere Verwendungen im gleichen Raum), sind detaillierte Angaben zu den Gefahrstoffen und den Arbeitsbedingungen zwingend erforderlich.
Nähere Angaben:
Hat die Beschäftigte Kontakt mit Stoffen, Zubereitungen oder Erzeugnissen, die ihrer Art nach Krankheitserreger übertragen können (z. B. Gewebe, Blut, Körperflüssigkeiten und -ausscheidungen)?
4.3.3 Gefährdung durch Biostoffe
 (Falls ja, bitte nähere Angaben)
Kann die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Biostoffe im Sinne von § 11 Abs. 2 MuSchG
(z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten) gefährdet sein oder gefährdet werden?
Assistiert die Beschäftigte bei Operationen, Punktionen oder Injektionen oder führt diese selbst aus?
Hat die Beschäftigte beruflichen Umgang mit Kindern / Jugendlichen? 
Ist die Überprüfung der Immunität erfolgt?
Nähere Angaben:
(Falls ja, bitte Altersgruppe(n) auswählen - Mehrfachnennungen möglich)
Falls ja: besteht eine ausreichende Immunität (z. B. gegen Kinderkrankheiten, wie Röteln, Masern, Mumps, Keuchhusten, Windpocken u.a.)?
Ist die Beschäftigte mit Akkordarbeit oder sonstigen Arbeiten, bei denen durch ein gesteigertes Arbeitstempo ein hohes Entgelt erzielt werden kann, beschäftigt?
4.3.4 Gefährdung durch Arbeitsbedingungen und Arbeitsverfahren
Ist die Beschäftigte mit Fließarbeit beschäftigt?
Ist die Beschäftigte einer erhöhten psychischen Belastung (z.B. durch Alleinarbeit oder übermäßigen Zeitdruck) ausgesetzt?
Muss die Beschäftigte ständig stehen (überwiegend bewegungsarme Tätigkeit, die täglich 4 Std. überschreitet)?
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Zu diesen Stoffen gehört auch das sogenannte Coronavirus (SARS-CoV-2).  Besteht für die Beschäftigte ein erhöhtes Risiko der Infektion mit diesem Virus oder einem vergleichbaren Erreger (z. B. durch häufig wechselnde Kontakte, geringen Abstand zu Personen)?
Stand: 16.02.2022
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Kann die Beschäftigte ihre Tätigkeit am Arbeitsplatz, soweit es für sie erforderlich ist, kurz unterbrechen?
Ist ein Hinlegen, Hinsetzen und Ausruhen unter geeigneten Bedingungen möglich?
Beschreibung
(Datum, Unterschrift des Arbeitgebers)
 5. Sonstige Angaben
Aufgrund der Ergebnisse der in Ihrem Betrieb durchgeführten Gefährdungsbeurteilung erfolgten

am jetzigen Arbeitsplatz folgende Maßnahmen :

Liegt Alleinarbeit* vor?
Liegt eine betriebsärztliche Stellungnahme vor?
(teilweises betriebliches Beschäftigungsverbot)
(vollständiges betriebliches Beschäftigungsverbot)
Es sind derzeit keine Schutzmaßnahmen erforderlich. Die Frau kann am bisherigen Arbeitsplatz unverändert weiterbeschäftigt werden.
Die Frau wurde über das Ergebnis der Beurteilung der Arbeitsbedingungen sowie über die für sie erforderlichen Schutzmaßnahmen informiert.
Betriebliche Maßnahmen waren nicht erforderlich, da ein ärztliches Beschäftigungsverbot nach § 16 MuSchG vorliegt.

* Alleinarbeit liegt vor, wenn der Arbeitgeber eine Frau an einem Arbeitsplatz in seinem räumlichen Verantwortungsbereich beschäftigt, ohne dass gewährleistet ist, dass sie jederzeit den Arbeitsplatz verlassen oder Hilfe erreichen kann.
Datenschutzhinweis
Ihre Daten werden von der Landesdirektion Sachsen in Erfüllung ihrer Aufgaben gemäß den geltenden Bestimmungen zum Datenschutz verarbeitet. Weitere Informationen über die Verarbeitung der Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung der Daten finden Sie unter dem Link sowie in den dort eingestellten Informationsblättern.

6. Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung nach § 10 MuSchG und Schutzmaßnahmen nach § 13 MuSchG

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Mit den o.g. Maßnahmen wurden alle Gefährdungen ausgeschlossen.

Die nachstehenden Angaben über die Arbeitsbedingungen der Frau sind freiwillig. Ihre Auskünfte dienen nur der Information der Arbeitsschutzverwaltung (ASV). Wenn Sie hier keine Angaben machen, ist es möglich, dass sich die ASV bei Ihnen mit Rückfragen gemäß § 27 Abs. 2 und Abs. 3 MuSchG meldet, um Antworten auf die Fragen zu erhalten. Die Mitteilung dieser Informationen an die ASV entbindet Sie nicht von der gesetzlichen Pflicht zur Erstellung einer Gefährdungsbeurteilung im Sinne des § 10 MuSchG.

Die nachstehenden Angaben sind freiwillig . Wenn Sie hier keine Angaben machen, ist es möglich, dass sich die zuständige Stelle bei Ihnen mit Rückfragen gemäß § 27 Abs. 2 und Abs. 3 MuSchG meldet, um Antworten auf die Fragen zu erhalten.

Liegt ein ärztliches Beschäftigungsverbot vor?
Stand: 16.02.2022