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Stand: 16.03.2022
smwa_lds_unfall
Anzeige über ein Ereignis
gemäß § 19 Abs. 1 Betriebssicherheitsverordnung (BetrSichV)

2. Grundlegende Angaben

Ansprechpartner zum Sachverhalt
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
E-Mail

Telefonnummer*

1. Anzeige über einen

Abs:

Bitte wählen Sie die Region (Landkreis/kreisfreie Stadt) aus, in der sich der Sitz Ihres Unternehmens / Ihrer Einrichtung befindet: *
Unternehmen (Absender)*

Straße/Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Angaben zum Ereignis

Straße/Hausnummer (wenn vom Absender abweichend)

PLZ

Ort

Unternehmen, bei dem sich der Unfall / Schadensfall ereignete

Datum*

Personen verletzt (Anzahl)
Personen getötet (Anzahl)
Art (z. B. Explosion, Medienaustritt, Absturz)
beteiligte überwachungsbedürftige Anlage / Arbeitsmittel
Bitte die Anlage kurz bezeichnen :
Ggfs. einbezogene zugelassene Überwachungsstelle (bei überwachungsbedürftigen Anlagen nach Anhang 2 BetrSichV oder
§ 18 Abs. 1 BetrSichV) bzw. einbezogene Stelle zur Ursachenermittlung (bei Arbeitsmitteln nach Anhang 3 BetrSichV)
Bezeichnung und Ansprechpartner mit Kontaktmöglichkeit
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3. Weiterführende Angaben

(bei fehlendem Platz bitte Anlage beifügen)
Kurzbeschreibung des Ereignisses und der aufgetretenen Schäden
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Kurzbeschreibung des Ereignisses und der aufgetretenen Schäden
veranlasste Maßnahmen
Anlagen (max. Größe einer Anlage 5MB, vzw. *.docx, *.xlsx, *.pdf, *jpg, *.zip)
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