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Stand: 22..01.2018
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ÄRZTLICHE ANZEIGE BEI VERDACHT AUF EINE BERUFSKRANKHEIT
Angaben zum Versicherten
Name, Vorname *
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Geburtsdatum *
Straße, Hausnummer *
Postleitzahl *
Ort *
Geschlecht *
Staatsangehörigkeit
Ist die versicherte Person verstorben?
Krankheitserscheinungen, Beschwerden der versicherten Person, Ergebnis der Untersuchung mit Diagnose (Befundunterlagen bitte beifügen), Angaben zur Behandlungsbedürftigkeit
Erkrankungen oder Bereiche von Erkrankungen, die mit dem Untersuchungsergebnis in einem ursächlichen Zusammenhang stehen können
Datum
Ärztin/Arzt
Telefon-Nr. für Rückfragen
Empfänger/-in
Name und Anschrift des Unternehmens
männlich
weiblich
ja, am
nein
Fand eine Leichenöffnung statt? Wenn ja, wann und durch wen?
Welche Berufskrankheit(en) kommt/kommen in Betracht? (ggf. BK-Nummer/BK-Nummern)
Wann traten die Beschwerden erstmals auf?
Welche gefährdenden Einwirkungen und Stoffe am Arbeitsplatz bzw. welche Tätigkeiten werden für die Entstehung der Erkrankung als ursächlich angesehen? Welche Tätigkeiten übt/übte die versicherte Person wie lange aus?
Besteht Arbeitsunfähigkeit? Wenn ja, voraussichtlich wie lange?
In welchem Unternehmen ist oder war die versicherte Person zuletzt tätig? In welchem Unternehmen war die versicherte Person den unter Nummer 14 genannten Einwirkungen und Stoffen zuletzt ausgesetzt?
Krankenkasse (Name, PLZ, Ort)
Behandlung: Name und Anschrift der Ärztin/des Arztes oder des Krankenhauses (soweit bekannt auch Telefon-Nr. und/oder Fax-Nr.)
Die/der Unterzeichnende bestätigt, die versicherte Person über den Inhalt der Anzeige und den Empfänger/die Empfängerin (Unfallversicherungsträger oder für den medizinischen Arbeitsschutz zuständige Landesbehörde) informiert zu haben.
Bankverbindung
IBAN