Aktualisierung der persönlichen Daten
Meldung
der/des nach § 175 Absatz 1 Satz 1
Strahlenschutzverordnung er-
mächtigten Ärztin/Arztes über die
durchgeführten Untersuchungen
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Telefon (dienstlich)
Name
Bezeichnung und Anschrift der Dienststelle/Praxis
Stand: 15.02.2019
smwa_strahlVO
Zutreffendes bitte ankreuzen. Bei nicht ausreichendem Platzangebot bitte Anlage beifügen.
Vorname
Titel
Telefax
E-Mail
Untersuchungen
Alter
m
w
Dosisbelastung
Bedenken
Bemerkungen
 Ärztliche Überwachung beruflich exponierter Personen nach StrlSchV - Übersicht

Erst-
Erneute
Nachgehende
Überwachung nach
§ 77 Abs. 1 StrlSchV
Überwachung nach
§ 77 Abs. 2 StrlSchV
Überwachung nach
§ 78 Abs. 1 StrlSchV
Altersgruppe
Anzahl
davon mit gesundheitlichen Bedenken
Anzahl
davon mit gesundheitlichen Bedenken
Anzahl
davon mit gesundheitlichen Bedenken
unter
18 Jahre



über
18 Jahre




 Ärztliche Überwachung beruflich exponierter Personen nach StrlSchV - auf Grund besonderer
 Vorkommnisse bzw. Anordnungen






bei außergewöhnlicher Strahlenexposition -
§ 81 Abs. 1 StrlSchV
auf Anordnung der Aufsichtsbehörde -
§ 77 Abs. 3 StrlSchV
auf Anordnung der Aufsichtsbehörde -
§ 77 Abs. 4 StrlSchV
auf Anordnung der Aufsichtsbehörde -
§ 77 Abs. 5 StrlSchV
Berichtsjahr:
 Bitte setzen Sie uns über besondere Vorkommnisse oder Probleme in Kenntnis. Bei nicht ausreichen-
 dem Platzangebot bitte Anlage beifügen.









Unterschrift und Stempel
der/des ermächtigten Ärztin/Arztes