Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bildungs- u. Teilhabepaket
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Bestätigung der Kindertagesstätte vor Ausflügen und mehrtägigen Fahrten
2. Umfang der  Veranstaltung
(durch die Einrichtung auszufüllen)
8
Leistungen für Bildung und Teilhabe
2.1 Art der Veranstaltung
eintägiger Ausflug
mehrtägige Fahrt
Zeitraum der Veranstaltung
von
bis
Reiseziel (Ort/Land)
9
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Aktenzeichen
1
1. Allgemeine Angaben zum Antragsteller bzw. Vertreter  der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft
2
3
4
5
Name
Straße
Vorname
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon (freiwillige Angabe)
6
7
Betreffendes Kind
Name
Vorname
© Landratsamt Bautzen - 11/2019
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Geburtsdatum
3.1. Eigenbetrag
(ohne Taschengeld für Verpflegung)
Kosten der Fahrt (z. B. ÖPNV) inkl. Übernachtung und Eintritt
Gesamtkosten pro Kind
EUR
3. Höhe der Kosten
10
EUR
EUR
Sonstige Kosten
11
12
3.2. Beantragte Leistungen
Wurden oder werden weitere Leistungen für die Fahrt beantragt bzw. erbracht
(Zuschüsse durch Dritte, z. B. Gemeinde/Förderverein) ?
Nein
Ja, in Höhe von
EUR durch
13
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3.3. Zahlungsmodalitäten
Die gewährte Leistung soll auf folgende Bankverbindungen überwiesen werden
Förderverein
Konto der Einrichtung
Konto des Antragstellers
Kontoinhaber
Verwendungszweck
IBAN
BIC
Betrag
Fälligkeitstermin
Erfolgte bereits eine (An-) Zahlung?
Nein
Ja, in Höhe von
Anzahlungshöhe
Restbetrag
3.4. Bestätigung des Antragstellers bezüglich der Zahlungsmodalitäten
Unterschrift des Antragstellers
Ort/Datum
4. Bestätigung der Einrichtung
(durch die Einrichtung auszufüllen)
Anschrift der Einrichtung
Name der Einrichtung
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Einrichtungsstempel/Unterschrift
Ort, Datum
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Alle Angaben sind wahrheitsgetreu zu tätigen. Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) und der §§ 67 a - c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) für die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II) erhoben.
22
24
EUR
Anzahlungsdatum
EUR
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
EUR
25
© Landratsamt Bautzen - 01/2020
Hinweis