Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
1. Allgemeine Angaben zur Person
Aufenthaltsrechtlicher Status bei ausländischen Bürgern
a) Niederlassungserlaubnis
b) Aufenthaltserlaubnis
c) Arbeitserlaubnis
d) Daueraufenthalt EU
nein
nein
ja, seit dem
ja, gültig bis
ja
Zusatzblatt
Fallmanagement/Vermittlung
Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGBII)
Grundsicherung für Arbeitssuchende
ja, seit dem
nein
ja
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Spätaussiedler - Bescheinigung nach § 15 Bundesvertriebenengesetz (BVFG)
Hinweise
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 07/2020
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Name
PLZ
Straße
Vorname
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
E-Mail
Telefon
nein
nein
2. Angaben zur Arbeit/ Erwerbstätigkeit
Ich bin/werde arbeitslos seit/ab dem
(Tag/Monat/Jahr).
Ich war zuletzt als
von
(Beginn)
bis
(Ende)
bei (Name und Anschrift der Firma)
Firma
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ortsteil
Ort
Tätigkeit
E-Mail
Telefon
Der Antrag ist von jedem Mitglied der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen, welches das 15. Lebensjahr bereits vollendet hat!

Bitte fügen Sie diesem Formular einen aktuellen Lebenslauf mit schulischem und beruflichem Werdegang bei.

Ich suche
einen Arbeitsplatz als
einen Ausbildungsplatz als
keine Beschäftigung, weil
Ich bin derzeit beschäftigt
nein
als Arbeitnehmer
in Vollzeit
in Teilzeit mit wöchentlich
geringfügig mit wöchentlich
ehrenamtlich mit Aufwandsentschädigung
unbefristet
Stunden
befristet bis
Ich übe folgende Tätigkeit aus
(Berufsbezeichnung)
Das Arbeitsverhältnis besteht seit dem
als Selbstständiger
im Hauptgewerbe als
im Nebengewerbe als
Das Gewerbe wurde angemeldet am
(Tag/Monat/Jahr).
(Tag/Monat/Jahr)
mit einem Stundenlohn
EUR
Branche
Stunden
Der genannte Abschluss wurde/wird voraussichtlich
(Monat, Jahr) erlangt.
Bei Schülern
Ich besuche derzeit die
. Klasse der/des
3. Angaben zur Schule
Ich habe folgenden Schulabschluss
keinen Schulabschluss
Abschluss Förderschule
Hauptschulabschluss
Ich strebe folgenden Schulabschluss an
(nur den höchsten Bildungsabschluss)
Erweiterter Hauptschulabschluss
Mittlere Reife
sonstiger Schulabschluss
Klasse 11 - 13 ohne Abschluss
Abitur
ausländischer Schulabschluss
Fachhochschule
Berufsakademie
Universität/ Hochschule
Fachhochschulreife
Fachabitur
Name der
Einrichtung
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4. Angaben zur Ausbildung
Ich verfüge über keine abgeschlossene Berufsausbildung.
Ich habe folgenden Berufs-/Studienabschluss
Ich befinde mich derzeit in Ausbildung und strebe folgenden Berufs-/Studienabschluss an
Die Berufsausbildung/Das Studium wurde/wird voraussichtlich in
erfolgreich beendet.
Ich habe in meinem Ausbildungsberuf/Studienberuf insgesamt
Jahre Berufserfahrung.
Berufs-/Studien-
abschluss
genaue Bezeichnung
Berufs-/Studienabschluss
Ort
Monat/Jahr
5. Angaben zur Erwerbsfähigkeit
Ich habe gesundheitliche Einschränkungen
Ich habe ein ärztliches Attest
Ich habe ein amtsärztliches Gutachten
Ich bin teilweise erwerbsfähig (3 bis unter 6 Stunden/täglich)
Ich habe einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung gestellt.
nein
ja
ja, aus dem Jahr
ja, seit dem
ja
nein
nein
nein
nein
ja, aus dem Jahr
Die Antragstellung erfolgte am
Liegt ein Bescheid vor?
Ich habe einen Grad der Behinderung
nein
ja, vom
nein
Die Gleichstellung wurde beantragt am:
30 - 40%
50 - 100%
Ich bin einem schwerbehinderten Menschen gleichgestellt.
ja
Datum
Träger
nein
Ich habe einen Antrag auf berufliche Rehabilitation gestellt.
nein
ja, am
Merkzeichen:
Wenn ja, bei
Rententräger
Agentur für Arbeit
Berufsgenossenschaft.
Liegt ein Bescheid vor?
nein
ja, vom
Bemerkungen
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Jobcenter/Jobcenter_Datenschutz.pdf
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Jobcenter/Jobcenter_Datenschutz.pdf
Ort/Datum
Unterschrift des Antragstellers
Unterschrift des Bevollmächtigten/
gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragsteller
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